Conheça novidades no manejo da via aérea extra-hospitalar

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No cenário extra-hospitalar, tanto do ACLS (parada cardíaca) como no ATLS (trauma), a obtenção de uma via aérea segura e patente para ventilação e oxigenação é uma das prioridades do atendimento e deve ser realizada imediatamente. No Brasil, o médico ainda é a figura principal nas decisões terapêuticas em ambulâncias de Bombeiros e SAMU, mas no exterior já há a figura do paramédico muito desenvolvida.

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Por isso, diversos estudos são feitos para avaliar qual a melhor estratégia de abordagem da via aérea fora do hospital, local onde os desafios são grandes: menos tempo de treinamento, situações mais urgentes, suporte de oxigênio limitado, posições atípicas (ex: acidente de carro), entre outros.

O primeiro passo é determinar a necessidade de suporte à via aérea:

• Patência/obstrução – nível consciência, estridor, traumas
• Ventilação – frequência respiratória, tiragem, musculatura acessória
• Oxigenação – cianose, oximetria

Em todo o momento você deve ter em mente que A PRIORIDADE É MANTER VIA AÉREA PATENTE SEM HIPOXEMIA! A IOT é importante, mas um paciente ventilando com oximetria > 90% provavelmente não irá parar da causa respiratória.

No segundo passo, você deve decidir o suporte necessário:

• Hipoxemia leve com via aérea patente → suporte O2 → cateter nasal x máscara facial
• Hipoventilação e via aérea patente → máscara + bolsa reservatório (ex: ambu)
• Hipoxemia avançada e/ou hipoventilação e/ou não-patência → IOT vs dispositivo extraglótico

Neste terceiro cenário, há controvérsias se o ideal é tentar intubar – mais eficaz porém mais difícil de fazer – ou passar dispositivo extraglótico – menos eficaz porém mais fácil inserção. Além disso, discute-se qual DEG: máscara laríngea vs tubo laríngeo. Um artigo de revisão recente trouxe quatro estudos que podem ajudar nossa decisão:

Bougie

Já foi nosso tema de reportagem prévia: o bougie é uma estratégia melhor que o TOT + guia em pacientes com pelo menos um preditor de via aérea difícil – mas não qualquer via aérea, pois estudo excluiu angioedema e massa cervical. Os resultados são aplicáveis para condições associadas com traqueia anteriorizada, como obesidade e uso de colar cervical. Obs: este estudo foi feito na emergência e não no pré-hospitalar.

Máscara com bolsa reservatório (BVM) (ex: ambu)

Estudo multicêntrico na Bélgica e França que comparou, em cenário extra-hospitalar, ventilar apenas com BVM versus IOT. A eficácia na recuperação neurológica foi semelhante, mas com BVM houve mais complicações por broncoaspiração e falha na ventilação.

Tubo Laringeo

Também tema de reportagem prévia, que comparou o tubo laringeo (TL) com a IOT. Os resultados mostraram que o TL foi superior à intubação orotraqueal, não só por maior sucesso na inserção, como melhor ventilação e sobrevida! Os críticos argumentam que a taxa de sucesso na IOT foi baixa (51%), e por isso o TL teria se saído melhor. Ainda assim, foi um belo resultado!

Máscara Laringea tipo i-gel

O i-gel, um tipo de máscara laringea, foi comparado com IOT. Os resultados gerais mostram que a taxa de sucesso e complicações foram iguais. Contudo, se analisados apenas os pacientes que de fato foram passados com sucesso o i-gel ou o TOT, a máscara se mostrou superior na sobrevida sem sequela neurológica.

O que aprendemos com isso?

A prioridade é manter via aérea patente, ventilando bem e sem hipoxemia. A bolsa máscara é mais rápido e fácil, porém, muitas vezes, a máscara vaza e há o risco de insuflação gástrica → vômitos → broncoaspiração. Os dispositivos supraglóticos são eficazes e de inserção mais fácil, mas você precisa estar treinado. Eles são especialmente úteis para paramédicos, pela menor experiência com intubação. E o TOT? Segue como padrão ouro. Se condições anatômicas, de ambiente e tempo forem favoráveis, ele é a melhor forma de ventilar.

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Referências:

• Benger JR, Kirby K, Black S, et al. Effect of a Strategy of a Supraglottic Airway Device vs Tracheal Intubation During Out-of-Hospital Cardiac Arrest on Functional OutcomeThe AIRWAYS-2 Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):779–791. doi:10.1001/jama.2018.11597
• https://www.intersurgical.com/info/igel
• Jabre P, Penaloza A, Pinero D, et al. Effect of Bag-Mask Ventilation vs Endotracheal Intubation During Cardiopulmonary Resuscitation on Neurological Outcome After Out-of-Hospital Cardiorespiratory ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;319(8):779–787. doi:10.1001/jama.2018.0156