Conheça novidades da diretriz da ESC 2019 para uso de diuréticos na IC

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Os diuréticos são um dos tratamentos mais antigos e consagrados na insuficiência cardíaca (IC). Por outro lado, a maior parte dos estudos não mostrou impacto na sobrevida e sim no alívio dos sintomas e qualidade de vida. Apesar de antigo e usado com frequência, ainda há muita dúvida sobre posologia e ajuste de dose, principalmente no paciente agudo, mais congesto. Recentemente, a European Society of Cardiology publicou novas diretrizes orientando o uso de diuréticos em pacientes com IC e congestos, que chamaremos de ICC nesse texto. O texto é excelente e vale a leitura para os especialistas na área. Aqui, trouxemos um esquema prático para seu dia-a-dia.

Passo 1: avalie o grau de congestão

Há diversas ferramentas, desde a história e exame físico, até o uso de biomarcadores e ultrassom à beira do leito (POCUS). A tendência atual é considerar os pacientes mais crônicos com maior excesso de volume, principalmente pelo edema nos MMII e interstício, ao passo que os doentes mais agudos têm maior problema com aumento das pressões de enchimento.

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Um doente agudo, em comparação com o crônico, faz sintomas de congestão, principalmente pulmonar, com maior pressão de enchimento mas menos “excesso de volume”, pois não houve tempo para suas paredes vasculares se tornarem complacentes. Por isso, o doente crônico costuma precisar de doses maiores e mais prolongadas de diuréticos.

Passo 2: comece o tratamento

Quais as novidades em relação aos textos anteriores?

• Uso do sódio urinário 2 horas após a dose do diurético para avaliar se o paciente é ou não responsivo, ajustando a dose seguinte conforme resultado. A avaliação da natriurese é feita em conjunto com débito urinário.
• Recomendação de usar diurético de alça com dose de ataque seguida de infusão contínua (sim, isso mesmo, os autores argumentam que o estudo com furosemida contínua não deu certo porque faltou a dose de ataque!).
• Argumento a favor de usar tiazídico mesmo em pacientes com filtração glomerular < 30 ml/min! Lembrando que, ao contrário do senso comum, a perda de potássio é maior com tiazídicos em relação aos diuréticos de alça. Em pacientes que já faziam uso prévio, essa dose deve ser 2,5x a dose usual. Esse esquema é diferente de um padrão recomendado recentemente na NEJM e comentado por nós em reportagem prévia. Não há estudos comparando os dois esquemas, por isso sugerimos que você leia as duas reportagens para decidir à beira leito qual se adapta melhor a sua realidade clínica.
• Os poupadores de potássio, como espironolactona, não foram bem na melhora dos sintomas agudos, e seu uso tem o objetivo de reduzir mortalidade no longo prazo e evitar hipocalemia.
• Há estudos em andamento com tripla associação acetazolamida-furosemida-tiazídico, mas no momento há pouca evidência robusta para uso rotineiro.
• Procure que o paciente esteja o “mais seco possível” na alta e agende uma reavaliação em duas semanas.

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Referências:

• Mullens, W. , Damman, K. , Harjola, V. , Mebazaa, A. , Brunner‐La Rocca, H. , Martens, P. , Testani, J. M., Tang, W. W., Orso, F. , Rossignol, P. , Metra, M. , Filippatos, G. , Seferovic, P. ., Ruschitzka, F. and Coats, A. . (2019), The use of diuretics in heart failure with congestion — a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. Eur J Heart Fail. doi: 10.1002/ejhf.1369
• Ellison, David H.
  AU – Felker, G. Michael TI – Diuretic Treatment in Heart Failure  – Journal Article- New England Journal of Medicine- N Engl J Med 2017; 377:1964-1975 DOI: 10.1056/NEJMra1703100