Como vacinar pacientes em uso de imunossupressores?

O uso de agentes imunossupressores já não é algo tão raro na medicina moderna. Em algumas especialidades, como a reumatologia, esse tipo de droga é salvadora e melhora em muito a qualidade de vida e prognóstico de vários pacientes cujas doenças, alguns anos atrás, seriam altamente debilitantes.

Porém, como esperado, um dos efeitos adversos desse tipo de medicação é o risco aumentado para infecções, tanto comuns quanto oportunistas. E é isso que gera o dilema: vacinar ou não vacinar esses pacientes?

A dúvida surge porque, ao mesmo tempo em que as vacinas e seus reforços seriam essenciais para reduzir os riscos desses pacientes, questiona-se se elas seriam eficazes e seguras. Sem resposta imune adequada, as vacinas podem não gerar o efeito esperado e, no caso daquelas compostas por agentes vivos, existe o receio de desenvolvimento da doença contra a qual ela deveria proteger.

Para esclarecer essas dúvidas, uma equipe canadense multidisciplinar fez uma extensa revisão de literatura (incluindo desde relatos de casos até ensaios clínicos e metanálises) e publicou os resultados no The Journal of Rheumatology em Julho de 2019.

Antes de descrever os achados, é importante lembrar que as evidências nesse assunto são poucas. Logo, todas as recomendações foram feitas com evidências consideradas, no máximo, moderadas (devido à escassez de estudos mais bem estruturados).

Vacinação em imunossuprimidos: recomendação geral

Em pacientes que são diagnosticados com doenças imunomediadas e necessitam de tratamento imunossupressor, o recomendado é avaliar o status de vacinação e completá-lo conforme o calendário vacinal (de acordo com a idade) antes da introdução da medicação.

Vacinas de agentes inativados

Para melhorar a imunogenicidade, o recomendado é completar a vacinação duas semanas antes de iniciar a medicação. Em pacientes que já estão em tratamento, não é necessário suspendê-lo para aplicação da vacina. O único caso especial é o uso de rituximab, em que é recomendado aplicar a vacina cinco meses ou mais após a última dose e, pelo menos, um mês antes da próxima (a fim de manter a eficácia do agente vacinal).

Vacinas de agentes vivos atenuados

Em pacientes sem tratamento ou que o suspenderam, por qualquer motivo, antes da vacinação, deve-se considerar o tempo de viremia (específico para cada vacina) e calcular o tempo seguro para retorno da medicação. Se o paciente já estiver sendo tratado, deve-se pesar os riscos e benefícios na decisão ou não pela vacinação.

Se as condições clínicas permitirem e houver benefício com administração da vacina (que superem os riscos de suspensão do tratamento), deve-se suspender o medicamento em uso por um tempo baseado na meia-vida específica e, então, seguir o tempo de viremia para decidir a data de retorno.

O artigo algumas trás particularidades da vacina para herpes zoster. Se o paciente for virgem de tratamento, essa vacina deve ser administrada de duas a quatro semanas antes do início da medicação, a fim de melhorar a imunogenicidade. Se o paciente já estiver sendo tratado, essa vacina é segura para administração, mas deve-se dar preferência à versão de subunidades.

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Crianças expostas precocemente a agentes imunossupressores

Existe uma preocupação importante com as crianças cujas mães usaram medicações imunossupressoras na gestação ou na lactação, com receio de que, por transmissão placentária ou pelo leite, os filhos também esteja imunodeprimidos.

Porém, a revisão canadense mostrou que é seguro vacinar essas crianças conforme o calendário vacinal habitual, tanto com vacinas inativas quanto agentes vivos atenuados (incluindo tríplice viral e varicela).

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Referência bibliográfica:

• PAPP, Kim A. et al. Vaccination Guidelines for Patients with Immune-mediated Disorders Taking Immunosuppressive Therapies: Executive Summary. The Journal of Rheumatology, [s.I.], v. 46, n. 7, p. 751-754, 1 fev. 2019. The Journal of Rheumatology. http://dx.doi.org/10.3899/jrheum.180784.