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CardiologiaJAN 2023

Como manejar a insuficiência cardíaca em pacientes dialíticos?

Pacientes dialíticos são comumente excluídos dos estudos e não há, até o momento, grandes estudos que avaliaram seu uso neles.

Por Isabela Abud Manta

Insuficiência cardíaca (IC) e doença renal crônica (DRC) ocorrem de forma concomitante com certa frequência e até 36% dos pacientes dialíticos tem IC. Quando ambas as condições estão presentes o prognóstico é muito pior e a doença cardiovascular (DCV) é responsável por 50% das mortes de pacientes dialíticos.

Esses pacientes têm um manejo mais complexo que os pacientes com IC não dialíticos, pois o tratamento é mais limitado. Baseado nisso, foi publicada uma revisão com a evidência disponível para o tratamento deste grupo de pacientes. Abaixo seguem os principais pontos.

Como manejar a insuficiência cardíaca em pacientes dialíticos

Tratamento medicamentoso da IC

Pacientes com IC tem grandes benefícios do uso de algumas classes de medicações, com redução de internações e de mortalidade. As principais classes de medicação utilizadas são os betabloqueadores (BB), inibidores do receptor de neprisilina e angiotensina (INRA), inibidores da ECA (IECA), bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA), antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM), inibidores do SGLT2 (iSGLT2).

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Pacientes em diálise são comumente excluídos dos estudos e não há, até o momento, grandes estudos randomizados que avaliaram o uso dessas medicações em pacientes dialíticos com IC. Abaixo seguem algumas considerações em relação as medicações:

  • BB: diversos estudos encontraram benefício, com redução de mortalidade e internações, em pacientes dialíticos sem IC e há apenas um estudo randomizado que englobou pacientes com IC. Esse estudo mostrou melhora da fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) e de classe funcional, além de redução de mortalidade e taxa de internação em pacientes que usaram carvedilol comparado ao placebo. Porém, foi um estudo pequeno.

Importante lembrarmos que os BB podem ser seletivos (metoprolol, bisoprolol, atenolol) ou não seletivos (propranolol, carvedilol, labetalol, pindolol, timolol) e altamente dialisáveis (atenolol, bisoprolol, nadolol, metoprolol) ou pouco dialisáveis (carvedilol, labetalol, propranolol). Levando em conta as características dos pacientes e da medicação, sua escolha deve se basear em tolerabilidade e disponibilidade.

  • INRA: um estudo observacional pequeno mostrou melhora da FEVE e outros parâmetros do ecocardiograma, além de melhora de sintomas em pacientes dialíticos. Porém, sua segurança e eficácia a longo prazo não foi avaliada em estudos randomizados em pacientes dialíticos. Uma análise de subgrupo de um estudo pequeno mostrou maleficio da medicação, com aumento de mortalidade e internação quando comparado a IECA ou BRA. Há 3 estudos em andamento com objetivo de avaliar esta medicação em pacientes dialíticos com IC.
  • IECA/BRA: estas medicações têm resultados controversos nos poucos estudos realizados. Um pequeno estudo randomizado mostrou redução de mortalidade e internações, porém com baixa tolerância e alta taxa de descontinuação da medicação, geralmente por hipotensão e hipercalemia. Estudos em dialíticos, não necessariamente com IC, tem resultados controversos. Em geral, BRA são preferíveis, pois a maioria dos IECA são dialisáveis.
  • ARM: seu uso geralmente é limitado pela ocorrência de hipercalemia. Porém, dois estudos randomizados pequenos, com menos de 20 pacientes com IC e em diálise, mostraram melhora de parâmetros ecocardiográficos sem ocorrência de hipercalemia. Um estudo observacional mostrou aumento de mortalidade com a medicação. Há 2 grandes estudos randomizados em andamento para avaliar o uso da medicação em pacientes dialíticos, porém não especificamente com IC.
  • iSGLT2: há pouca evidência disponível desta classe de medicação neste grupo de pacientes. Há 2 grandes estudos randomizados em andamento, com objetivo de avaliar se há benefício em pacientes com IC em diálise.

Dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis (DCEI)

Pacientes com IC com FEVE reduzida tem benefício com uso de cardiodesfibrilador implantável (CDI), porém pacientes dialíticos foram excluídos dos estudos. Os resultados nesse grupo são controversos: alguns estudos observacionais não encontraram benefício com uso do dispositivo, porém um registro multicêntrico encontrou redução de mortalidade neste grupo, quando a FEVE era menor que 35%, porém houve alta taxa de infecção, que pode ser reduzida com implante do dispositivo via subcutânea. A recomendação atual é de se evitar CDI nesta população até que haja mais evidência disponível.

Em relação aos ressincronizadores, também não há estudos randomizados com esta população e os poucos estudos observacionais tem resultados controversos, não havendo conclusões definitivas sobre seu uso.

Os dispositivos de assistência ventricular também não costumam ser recomendados para esta população, pois apresentam taxa de complicações muito altas, com mortalidade maior que 60%. Além disso, as clínicas não costumam aceitar pacientes com esses dispositivos.

Transplante cardíaco e renal

Esta população é de muito alto risco e com alta chance de complicações pós transplante e pacientes que dialisam após o transplante cardíaco tem mortalidade 5x maior. Quando o paciente apresenta IC e DRC dialítica geralmente recomenda-se o transplante duplo, com possibilidade de aumento de sobrevida.

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Modalidade de diálise preferida

Os resultados são controversos, porém estudos observacionais parecem favorecer a hemodiálise em relação a diálise peritoneal quanto aos desfechos clínicos. A diálise peritoneal parece melhor em relação ao status funcional e, atualmente, não há recomendação específica de um tipo em relação ao outro.

Via de acesso

O acesso preferido é a fistula arterio-venosa (FAV), porém ela tem consequências importantes no coração e resultar em progressão de doença e piora da IC. Para evitar essa progressão, em situações específicas pode-se preferir acesso por cateter, apesar de suas já conhecidas complicações.

Manejo da hipercalemia

Geralmente a hipercalemia decorre de baixa aderência a dieta ou catabolismo aumentado. Todas as medicações para IC, exceto iSGLT2, podem causá-la. As formas de controlar são limitando sua ingestão e com uso de medicações ligadoras de potássio, como patiromer e ciclossilicato de zircônio sódico. Essas medicações foram testadas na DRC não dialítica.

Além disso, os iSGLT2 levam a redução do potássio sérico, o que possibilita otimizar o tratamento para IC e reduzir a ocorrência de hipercalemia resultante das outras medicações. Esse achado também foi visto em estudos com pacientes não dialíticos.

Manejo da pressão arterial (PA)

O controle da PA em dialíticos é desafiador. Geralmente as medidas desses pacientes são incorretas e parece que a medida realizada pela manhã, após diálise, é a mais confiável. A PA pós dialise maior que 180 x 90 mmHg tem relação com mortalidade cardiovascular e PA sistólica menor que 120 mmHg, considerada normal, aumenta o risco de mortalidade de forma mais acentuada que pressões mais altas. Importante ressaltar que as medidas de PA pré e pós diálise não são confiáveis para diagnóstico de hipertensão, sendo o padrão-ouro a medida ambulatorial da PA (MAPA).

A causa mais comum de hipertensão nesses pacientes é hipervolemia e o tratamento recomendado é baseado em redução da ingesta de sódio, da concentração de sódio no dialisato e atenção ao peso seco. A medicação anti-hipertensiva preferida deve ser a que tem benefício na IC e a pressão ideal é controversa, sendo importante evitar hipotensão.

Comentários e conclusão

O manejo de pacientes com IC em diálise é bastante complexo e ainda há muitas dúvidas e controvérsias. Mais estudos controlados e randomizados poderão trazer algumas respostas, sendo que já há alguns em andamento. Além disso, é essencial que haja colaboração entre cardiologistas e nefrologistas, com objetivo de melhor manejo dos pacientes.

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