Como eu trato pacientes com FA e angioplastia?

Esta é uma pergunta comum na nossa prática clínica, uma vez que não é incomum acharmos pacientes com fibrilação atrial (FA) que tenham doença arterial coronária (DAC) concomitante. Com isso, surge um dilema: o que fazer com pacientes que necessitam de anticoagulação pela FA, mas que também necessitam de dupla antiagregação plaquetária (DAP) em virtude de uma angioplastia com stent ou de uma síndrome coronária aguda (SCA)?

Até recentemente, a resposta para esta pergunta seria o uso de tripla terapia antitrombótica, ou seja, anticoagulação mais DAP (por exemplo, aspirina + clopidogrel + varfarina). Entretanto, apesar da proteção antitrombótica, a tripla terapia se associou a um risco de até 2-3 vezes maior de sangramento, conforme demonstrado pelo estudo pivotal WOEST¹. Dessa forma, é preciso uma alternativa mais segura para estes pacientes, mas sem perda de eficácia contra eventos vasculares.

Um avanço recente no campo da anticoagulação na FA foi a chegada dos DOACs (direct acting oral anticoagulants), com os inibidores do fator Xa (apixabana, rivaroxabana e edoxabana), e o inibidor de trombina (dabigatrana). Tais medicamentos resultaram em redução do risco de eventos embólicos, de mortalidade e também de sangramento intracraniano quando comparados à varfarina². No entanto, os estudos pivotais com estes medicamentos na FA não incluíram pacientes com necessidade de DAP. Era preciso a chegada de novos estudos.

Dessa maneira, os quatro DOACs citados anteriormente foram testados em 4 ensaios clínicos randomizados avaliando especificamente esta população com FA que necessita de DAP concomitante. Nos estudos iniciais, com rivaroxabana, edoxabana e dabigatrana, a dupla antiagregação com um DOAC + anti ADP (omitindo-se a aspirina) foi mais segura em relação à tripla terapia tradicional (aspirina + clopidogrel + varfarina)^3,4,5. No entanto, não se sabe se o benefício foi devido à retirada da aspirina, ou à troca da varfarina por um DOAC. Foi então que o estudo AUGUSTUS respondeu a esta pergunta⁶. Neste estudo, pacientes com FA + necessidade de angioplastia ou com SCA (independente do tratamento) foram randomizados para apixabana versus varfarina, e também para dupla versus tripla terapia antitrombótica. Desse modo, os pacientes passavam por duas randomizações, num modelo chamado de estudo fatorial 2 x 2. Assim, havia quatro possibilidades de tratamento: apixabana + anti ADP; apixabana + DAP; varfarina + anti ADP; varfarina + DAP. Destes quatro, o regime que resultou no melhor perfil de risco de sangramento foi a dupla terapia com apixabana + anti-ADP (ou seja, omitindo-se a aspirina, exceto pelos primeiros 7 dias pós SCA, quando o risco de trombose de stent é muito grande). Tais dados foram corroborados por uma meta-análise subsequente⁷, mostrando que, em pacientes com FA e necessidade de DAP, talvez valha o velho ditado: um é pouco, dois é bom, três é demais!