Biópsia Endomiocárdica: ferramenta esquecida pelo cardiologista?

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Passados pouco mais de uma década do boom das biópsias em miocardites seguindo o advento da possibilidade de se pesquisar o genoma viral, o uso da biópsia endomiocárdica (BEM) foi recentemente revisto pelo British Medical Journal. A última atualização consensual das sociedades americanas (AHA/ACC) e europeia (ESC) de cardiologia sobre o tema data de 2013, e neste intervalo de tempo observamos que as indicações do método se tornaram cada vez mais restritas devido, principalmente, à evolução dos métodos de imagem como a ressonância nuclear magnética cardíaca (RNM).

A técnica de BEM mais empregada consiste em biopsiar a parede do septo do ventrículo direito guiado por fluoroscopia no laboratório de hemodinâmica. Haja vista a rigidez do biótomo que possui uma curva discreta na sua extremidade, o acesso mais empregado é através da veia jugular interna direita, com introdutores de 7 French de diâmetro, assim facilitando a navegação do biótomo.

A biópsia biventricular ou apenas do ventrículo esquerdo (VE) também pode ser realizada, quando métodos de imagem (ecocardiograma/ RNM) demonstrarem acometimento preferencial do VE. Em geral, uma amostra de tecido biopsiado deve ter em média 3-4mm2 de volume, ser de coloração avermelhada e afundar na formalina. As taxas de complicação global do método são extremamente baixas (1% em média), com o maior registro disponível na literatura (n = 6739 pacientes) demonstrando taxas de perfuração de 0.42%¹, menos comumente vistas em pacientes transplantados por apresentarem um espaço pericárdico mínimo e um miocárdio saudável. Outras complicações possíveis incluem:

• Manobra vagal
• Tamponamento pericárdico
• BAV
• Arritmias ventriculares e supraventriculares
• Pneumotórax
• Formação de fístulas coronário-cavitárias
• Dano ao aparato valvar tricuspídeo em biópsias repetidas.

Por se tratar de procedimento com punção venosa, e não arterial, não existe um consenso quanto ao INR de segurança para pacientes em uso de anticoagulação oral (cumarínicos) serem submetidos ao procedimento, porém muitos centros contra-indicam a BEM quando INR > 1.5-2.0

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Apesar do método trazer informações adicionais no diagnóstico de patologias como miocardiopatias dilatadas e Doença de Fabry, isto pode não se traduzir em mudanças no prognóstico destas patologias. A última atualização consensual chama atenção para o fato de que nem todos os centros aonde se realiza o método são capazes de interpretar de forma adequada o material biopsiado. Entretanto, o uso crescente da imunohistoquímica e de testes para genoma viral, têm permitido o diagnóstico de miocardites inflamatórias não-virais com boa resposta à terapia imunossupressora, assim despertando maior interesse no método.

A indicação clássica do método na prática clínica trata-se da vigilância para rejeição em pacientes pós transplante cardíaco nas suas fases iniciais, já que tanto o dano celular agudo como a rejeição mediada por anticorpos são diagnosticados pelo exame histopatológico (infiltrado linfocitário e injúria miocárdica). Alguns protocolos mais rígidos incluem biópsia semanal no primeiro mês e depois mensalmente no primeiro ano de transplante. Apesar de ser o método padrão ouro para diagnóstico de rejeição, a RNM cardíaca possui valor preditivo negativo alto, podendo ser utilizada como ferramenta de investigação inicial.

A eficácia do método pode ser atestada numa publicação recente de único centro² onde 25.5% das BEMs fecharam diagnóstico de alguma patologia específica e 22.6% destas modificaram o curso da doença. A pesquisa de genoma viral não foi empregada na maior parte desta análise, porém dados da literatura mostram que o uso deste método evidencia, em média, ausência do genoma viral em cerca de metade dos pacientes.

Patologias específicas:

• A presença de insuficiência cardíaca fulminante (< 2 semanas de evolução) e/ou de miocardiopatia dilatada cursando com arritmias ventriculares ou BAV ou ausência de resposta ao tratamento convencional (2 semanas – 3 meses de duração) constituem indicações classe I/B para se biopsiar. Uma vez que este quadro clínico se apresente com duração > 3 meses, a indicação de BEM perde força (IIa/B). Miocardite de células gigantes (MCG), miocardite eosinofílica necrotizante e miocardite linfocítica podem todas se apresentar desta forma, com a MCG (geralmente fulminante) apresentando prognóstico melhor quando implementado terapia imunossupressora.
• Miocardite eosinofílica – apesar da evolução dos métodos de imagem, a BEM ainda se mantém como padrão ouro no seu diagnóstico e as biópsias seriadas podem ser utilizadas para avaliar resposta terapêutica (IIa/B).
• Miocardiopatias restritivas – algumas das doenças a cursarem desta forma são potencialmente reversíveis como a hemocromatose e amiloidose (IIa/B), porém estas doenças podem ser diagnosticadas por métodos de imagem como ecocardiograma e RNM.
• Tumores cardíacos como mixomas constituem contra-indicação ao método, haja vista sua natureza emboligênica.
• Condições específicas – em geral, a toxicidade à antraciclina, cardiomiopatia hipertrófica e displasia arritmogênica do VD são entidades diagnosticadas por métodos de imagem. A BEM pode ser empregada nos raros casos destas patologias em que os métodos de imagem não fechem o diagnóstico.

Em geral a BEM é um procedimento seguro e continua a apresentar utilidade clínica na identificação da rejeição aos transplantes cardíacos e no diagnóstico de diferentes patologias graves e incomuns do coração. Apesar da evolução dos métodos de imagem possibilitarem o diagnóstico de diversas destas patologias de forma não invasiva a BEM deve ser interpretada como método adjunto à RNM e outros métodos de imagem não invasivos.

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Referências:

1. Sekiguchi MTM. World survey of cateter biopsy of the heart. Sekigushi MOE, ed.Cardiomyopathy: clinical, pathological and theoretical aspects. Baltimore: University Park Press, 1980:217-25
2. Bennett MK, Gilotra NA, Harrington C, et al.Evaluation of the role of endomyocardial biopsy in 851 patients with unexplained heart failure from 2000-2009. Circ Heart Fail 2013;6:676-84.