Benefícios da angiotomografia de coronárias em pacientes com dor torácica estável 

Doença coronária (DC) continua sendo uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. Nos últimos anos, exames de imagem não invasivos têm sido usados na estratificação de risco, auxiliando no manejo dos pacientes. Mais recentemente, as diretrizes colocaram a angiotomografia (angioTC) de coronárias como parte central da avaliação de pacientes com DC estável.  

O estudo SCOT-HEART mostrou que, em pacientes com suspeita de angina por DC, a angioTC levou a mudança diagnóstica em 27% dos pacientes, mudança na investigação em 15% e no tratamento em 23%. Após 5 anos de seguimento, houve redução no desfecho primário composto de morte por DC ou infarto agudo do miocárdio (IAM) não fatal comparado ao tratamento padrão, com taxas semelhantes de revascularização coronária e aumento no uso de tratamento preventivo.  

Recentemente, foi publicada uma análise pré-especificada de 10 anos de seguimento do SCOT-HEART, com objetivo de avaliar o impacto da angioTC de coronárias no manejo de longo prazo e nos desfechos clínicos. 

Métodos do estudo e população envolvida 

O SCOT-HEART foi estudo aberto, multicêntrico, paralelo, randomizado e controlado com pacientes com dor torácica estável. Os critérios de inclusão eram idade entre 18-75 anos e presença de sintomas suspeitos para angina estável por DC. Pacientes com impossibilidade de realizar angioTC, com insuficiência renal, alergia ao contraste, gestação ou IAM há 3 meses foram excluídos. 

Os participantes foram randomizados para tratamento padrão ou tratamento padrão mais angioTC de coronárias. Todos foram avaliados clinicamente e a dor classificada em não anginosa ou angina possível. O risco cardiovascular foi avaliado pelo escore ASSIGN e os pacientes foram classificados a partir do resultado da angioTC em: coronárias normais (diâmetro luminal com estenose < 10%), doença não obstrutiva (estenose entre 10 e 70%) e doença obstrutiva (> 70% em um ou mais artérias epicárdicas ou > 50% em tronco da coronária esquerda). 

O desfecho primário foi a ocorrência de morte por DC ou IAM não fatal e o tratamento preventivo foi definido como uso de antiplaquetários ou estatina.  

Resultados 

Os participantes foram incluídos entre 2010 e 2014 e cada grupo foi constituído por 2073 pacientes. Do total, 56,1% eram homens com idade média de 57 anos e tinham risco de eventos calculado em 10 anos de 17%. Dos pacientes submetidos a angiotomografia (angioTC), o escore de cálcio médio foi de 20 Unidades Agatston, as coronárias foram normais em 36,7%, tinham doença não obstrutiva em 37,7% e doença obstrutiva em 23,9%. 

No seguimento de 10 anos, o desfecho primário foi menos frequente no grupo que realizou angioTC de coronárias comparado ao grupo tratamento padrão (6,6% x 8,2%, HR 0,79; IC95% 0,63-0,99, p =0,044). Houve redução de IAM não fatal e não houve diferença em morte por todas as causas, por causa cardiovascular, por DC e em AVC não fatal. 

Não houve diferença no uso de cineangiocoronariografia ou na taxa de revascularização percutânea ou cirúrgica entre os dois grupos e, apesar de aumento na prescrição de medicações preventivas ao longo do tempo, esta permaneceu maior no grupo angioTC de coronárias, que recebeu mais aspirina, antiplaquetários e estatina.  

Comentários e conclusão: angiotomografia de coronárias em pacientes com dor torácica estável 

Esse estudo mostrou que, em pacientes com dor torácica, o manejo associado a realização de angioTC de coronárias levou a redução sustentada de morte por DC e IAM não fatal em 10 anos, o que parece ter sido às custas da redução de IAM. 

O grupo angioTC manteve maior utilização de medicações preventivas, como aspirina, outros antiplaquetários e estatina ao longo do tempo, e um dos motivos pode ter sido realmente a realização do exame, já que saber que há DC parece melhorar a aceitação e aderência medicamentosa. 

A maior realização de exame invasivo e revascularização vista no início do seguimento não se sustentou e as taxas de realização desses foram semelhantes entre os grupos no seguimento mais prolongado. Isto sugere que o exame levou a revascularização mais precoce em quem tinha mais benefício e reduziu a necessidade de avaliação invasiva subsequente.   

Este estudo apresenta algumas limitações, como não ter sido cego, o que aumenta a chance de viés, o crossover de pacientes, que foram submetidos a avaliação não invasiva e invasiva ao longo do tempo, e a mudança do tratamento da DC nos 10 anos de seguimento, que pode ter influenciado.  

Porém, é o estudo com seguimento mais longo até o momento e apresentou resultados consistentes, com benefício da realização do exame em pacientes com dor torácica estável. O principal benefício da angiotomografia (angioTC) nesse contexto parece ser prevenir a progressão de doença aterosclerótica e eventos aterotrombóticos com o tratamento instituído a partir da identificação da DC.