Associação entre hiperglicemia de estresse e mortalidade por doença cardiovascular

A hiperglicemia está associada a piores desfechos tanto a curto quanto a longo prazo em pacientes internados com infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC) e acidente vascular cerebral isquêmico agudo (AVCI). Os fatores contribuintes incluem o fenômeno da hiperglicemia de estresse, omissão de medicamentos, uso de alimentação suplementar, além da presença de diabetes diagnosticado e não diagnosticado.  

As diretrizes atuais para intervenções relacionadas à glicose em pacientes internados são baseadas em um valor absoluto de glicose. No entanto, no IAM, IC e AVCI, a evidência que sustenta essas diretrizes é limitada, e usar um valor absoluto ignora a importância potencial da magnitude da mudança na glicose em relação aos valores basais. A razão de hiperglicemia de estresse (RHE), fornece uma medida da hiperglicemia aguda de um indivíduo em relação ao seu HbA1c. Ela é calculada dividindo a glicose venosa de admissão por uma glicose média estimada a partir do HbA1c. 

Um número crescente de evidências sugere que uma RHE elevada está associada à mortalidade e pode ser um discriminador melhor do que o valor absoluto de glicose. 

O objetivo desta metanálise foi sintetizar as evidências que avaliam a associação entre a RHE e o risco de mortalidade por todas as causas em três apresentações cardiovasculares comuns: IAM, AVCI e IC. 

Métodos

A metanálise e revisão sistemática foram realizadas de acordo com o Manual Cochrane com a diretriz PRISMA. Foram pesquisados os seguintes bancos de dados: Medline, Embase, Cochrane CENTRAL e Web of Science. Apenas estudos que mediram a RHE usando o nível de glicose na admissão (ou nas primeiras 24 horas) foram incluídos. 

Resultados 

Setenta e seis registros foram selecionados para avaliação do texto completo, dos quais 26 foram incluídos na metanálise, e seis registros adicionais, que investigaram a RHE como uma variável contínua, foram incluídos na revisão sistemática. O total de participantes foi de 80.010.  

A análise de estudos que relataram mortalidade por todas as causas como desfecho único identificou uma razão de risco elevada de 1,51, assim como aqueles que relataram mortalidade por todas as causas como parte de um desfecho composto. Na análise de subgrupos por tempo de acompanhamento, valores mais altos de RHE foram associados a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas em 90 dias, 12 meses e mais de 12 meses de acompanhamento, com risco relativo de 1,84 ,1,69 e 1,58, respectivamente.  

Discussão

Esta metanálise avaliou a influência da RHE na mortalidade por todas as causas em 80.010 pessoas, abrangendo três patologias cardiovasculares comuns: IAM, AVCI e IC. Uma RHE mais alta foi associada a uma razão de risco maior para mortalidade por todas as causas em IAM e AVCI, com uma tendência de aumento na coorte de IC que não foi significativa. A associação permaneceu significativa independentemente do status de diabetes.

A relação consistente entre hiperglicemia e piores desfechos a longo prazo após a admissão por um evento isquêmico não é totalmente compreendida e permanece incerto se a hiperglicemia é um fator de risco causal. A homeostase glicêmica é rigorosamente controlada no organismo, e a resposta ao estresse, embora considerada fisiológica, é vagamente definida como “o aumento relativo da glicose devido aos desarranjos inflamatórios e neuro-hormonais que ocorrem durante uma doença grave”. 

A hiperglicemia no momento da admissão pode ter vários efeitos negativos, como promoção do estresse oxidativo, potencialização da disfunção endotelial e indução de um estado pró-coagulante. 

Após o AVCI, a estimulação tanto da via do fator tecidual quanto da produção de complexos trombina-antitrombina diminui a eficácia do ativador de plasminogênio tecidual recombinante usado na trombólise, tanto em modelos animais quanto na prática clínica. 

No IAM, a hiperglicemia pode amplificar a necrose miocárdica na região peri-infarto, especialmente sob estresse de cisalhamento. A hiperglicemia também está associada ao fenômeno de “no-reflow” no IAM, bem como ao prolongamento do intervalo QT e aumento do risco de arritmias ventriculares. 

A estimativa agrupada dos estudos que analisaram participantes admitidos com insuficiência cardíaca (IC) descompensada não mostrou uma associação significativa com a mortalidade por todas as causas. Isso pode ter sido devido à heterogeneidade significativa entre os estudos (I² de 89,21%). 

Conclusão

Os resultados desta meta-análise indicam que a magnitude da mudança glicêmica em relação ao valor basal de cada indivíduo é um importante fator prognóstico no cenário de IAM e AVCi. Na insuficiência cardíaca, os dados ainda são incertos. Trabalhos futuros são necessários para caracterizar melhor a medida da RHE, investigar os impactos da hipoglicemia relativa, avaliar o potencial de inclusão da RHE em estratégias de estratificação de risco cardiovascular e explorar a RHE como um possível alvo terapêutico.