Aneurismas da aorta abdominal: diretriz indica como acompanhar e tratar

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A Society for Vascular Surgery publicou recentemente novas diretrizes para acompanhamento e tratamento dos aneurismas da aorta abdominal (AAA) e nós preparamos um resumo voltado para a prática clínica. Nesta diretriz, AAA foi definido como qualquer dilatação da aorta abdominal > 3 cm. Acredita-se que sua prevalência seja de 1,4% nas pessoas com idade entre 50 e 84 anos.

1. Identifique a população de maior risco

Os principais fatores de risco para AAA são:

• Idade
  • É o mais importante
• Sexo masculino
  • Mas nas mulheres a chance de romper é maior
• Tabagismo
  • 90% dos pacientes com AAA fumaram em algum momento da vida
  • A relação é dose dependente e começa mesmo com poucos cigarros por dia
• Hipertensão
• História familiar em parentes de primeiro grau

2. Como diagnosticar?

O exame físico é o primeiro passo, mas a sensibilidade é ruim. Por outro lado, não deve haver receio em palpar uma massa pulsátil, pois o risco de causar ruptura é irrelevante.

O ultrassom foi definido pela diretriz como método de escolha para rastreamento e acompanhamento, por fornecer boas imagens, ser de baixo custo e não invasivo.

A angioTC é hoje o padrão ouro, suplantando mesmo a arteriografia, e deve ser realizada para definir anatomia e planejar o tratamento. A definição do tamanho do aneurisma foi recomendada como o maior diâmetro medido de uma parede externa à outra do vaso (e não na parede interna/lúmen).

3. Quando indicar tratamento?

O tratamento clínico é destinado à correção dos fatores de risco para aterosclerose, sendo o mais importante a interrupção do tabagismo. Não há evidências que AAS, estatinas ou betabloqueadores tenham ação direta reduzindo risco de expansão ou ruptura do aneurisma.

Indicações para tratamento:

1. Diâmetro ≥ 5,5 cm*
2. Sintomático
3. Aneurisma sacular (mais raro)

*Alguns autores sugerem que pacientes jovens e com bom estado geral, em especial mulheres (cujo risco de ruptura é maior), podem se beneficiar da cirurgia com diâmetros entre 5,0-5,4 cm.

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As tabelas abaixo permitem a você estimar o risco de morte no reparo dos aneurismas da aorta abdominal.

Cirurgia aberta (OSR) ou endovascular (EVAR)?

Caso a anatomia seja favorável, a tendência moderna é preferir o EVAR, pois tem mostrado bons resultados a longo prazo com menor risco per-procedimento. A cirurgia aberta é considerada uma cirurgia de grande porte e alto risco para complicações cardiovasculares, ao passo que a endovascular (EVAR) é considerada de médio risco para tais complicações. A cirurgia aberta pode ser via anterior, transperitoneal, ou via lateral, retroperitoneal. A primeira permite melhor visualização, mas há maior perda de líquidos/sangue e íleo paralítico no pós-operatório.

4. O Risco Cirúrgico

No geral, as recomendações seguem aquelas discutidas por nós em reportagem sobre como estratificar o risco cardiovascular.

Há observações com destaque:

– A diretriz recomenda manutenção do AAS em pacientes de alto risco, como os coronariopatas.

– Caso seja necessário tratamento do AAA após colocação de stent farmacológico, o ideal é a técnica endovascular, que pode ser feita mesmo em uso de dupla antiagregação plaquetária.

– Esteja atento aos sintomas respiratórios, pois a maioria dos pacientes é tabagista. O ideal é suspender o cigarro duas semanas antes da cirurgia e, se sintomático, fazer tratamento broncodilatador.

– Hidratação, suspensão de iECA/BRA, acetilcisteína e bicarbonato são opções para reduzir e/ou tratar lesão renal aguda.

– Plaquetopenia é comum pela formação de trombo no AAA. Quando < 150 mil/mm³, requer avaliação do hematologista antes da cirurgia.

5. Complicações do tratamento

1. Cardiovasculares (15%), com destaque para IAM
2. Pulmonares (12%), com destaque para pneumonia
3. Insuficiência renal aguda (12%)
4. Hemorragia e necessidade de transfusão
5. Infecção, tanto da ferida operatória como da prótese
6. Colite isquêmica
7. “Síndrome pós-implantação”, que causa uma resposta inflamatória sistêmica
8. Trombose aguda de membros inferiores, mais comum quando há extensão da prótese para uma das ilíacas
9. Hematoma e pseudoaneurisma no sítio de acesso femoral
10. Endoleak, que é o “vazamento” de contraste/sangue por fora da prótese inserida. Dependendo do local e intensidade, pode necessitar de reabordagem.

6. Rastreamento

As orientações da diretriz são um pouco mais amplas que as oficiais da USPSTF e incluem:

• Idade 65-75 anos em fumantes ou ex-tabagistas, ambos os sexos.
• Parentes de primeiro grau entre 65 e 75 anos de idade.
• Semestral se AAA 5,0-5,4 cm.
• Anual quando houver AAA 3-5 cm.
• A cada 10 anos com aorta abdominal entre 2,5-3,0 cm.

A diretriz abre ainda brecha para rastrear pessoas com mais de 75 anos se a saúde for considerada boa, isto é, se o paciente tiver condições de tratar o aneurisma se descoberto.

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Referências:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29268916