AHA 2023: Angioplastia na obstrução coronária com angina estável vale a pena?

O principal motivo pelo qual os pacientes são submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP), também chamada angioplastia, no contexto de doença coronária estável, é o alívio da angina, porém a evidência a favor do procedimento vem de estudos abertos que podem ter influência de viés e efeito placebo. 

Estudo prévio (ORBITA), que comparou angioplastia e tratamento medicamentoso otimizado, não encontrou diferença em exame complementar de esteira, porém pode ter havido influência das medicações antianginosas, já que a angioplastia era associada ao tratamento clínico. Na prática, nem sempre é possível otimizar todas as medicações, seja pela ocorrência de efeitos colaterais, questões relacionadas a aderência ou preferência do paciente. 

Assim, foi feito um novo estudo, ORBITA-2, apresentando no congresso da American Heart Association (AHA), com intuito de avaliar se há benefício de intervenção em pacientes com angina estável sem tratamento medicamentoso. 

Métodos do estudo

Foi estudo multicêntrico, duplo cego, randomizado e placebo controlado, realizado em 14 centros do Reino Unido. Os critérios de inclusão eram ser candidato a angioplastia, ter angina ou equivalente, evidência anatômica de pelo menos uma estenose coronária importante na angiografia e evidência de isquemia em exame complementar não invasivo ou invasivo. 

Ao serem incluídos, os pacientes suspendiam os antianginosos, desde que não indicados para outros fins (como tratamento de insuficiência cardíaca (IC) ou controle de frequência na fibrilação atrial). Antiagregantes plaquetários e estatinas de alta potência eram prescritos para redução de risco.  

Os pacientes registravam os episódios de angina e eram submetidos a teste de esforço em esteira e ecocardiograma de estresse com dobutamina. A partir dos relatos de angina os pacientes eram medicados de acordo com o protocolo do estudo e se não apresentassem sintomas eram excluídos.  

Na angiografia era feita avaliação funcional e caso presença de isquemia confirmada o paciente era randomizado para angioplastia, com revascularização completa, ou procedimento placebo, Ninguém além dos médicos presentes no procedimento sabiam para qual braço o paciente havia sido randomizado. 

A partir de então, os pacientes eram seguidos de forma cega por 12 semanas e medicados de acordo com o protocolo caso apresentassem sintomas. Após esse período eram novamente avaliados. 

O desfecho primário era o escore de angina: número de episódios de angina no dia e número de medicações antianginosas prescritas neste dia. 

Resultados 

Foram avaliados 151 pacientes no grupo angioplastia e 150 no grupo placebo. A idade média era 64 anos, 79% eram homens e na randomização, 96% tinham angina classe II ou III.  

A maioria dos procedimentos foi via radial e a avaliação funcional invasiva foi feita na mediana de 1 vaso por paciente. Do total, 80% tinham isquemia de um território, 17% de dois e 2% de três territórios. As estenoses tinham média de 61%, FFR foi realizado em 91%, com mediana de 0,63, e iFR em 92%, com mediana de 0,78. 

Em 12 semanas, o escore de angina médio foi 2,9 no grupo angioplastia e 5,6 no grupo placebo (OR 2,21; IC95% 1,41-3,47, p < 0,001). A média de frequência diária de angina foi 0,3 episódios no grupo angioplastia e 0,7 no grupo placebo (OR 3,44;IC 2-5,91) e a média diária do uso de antianginosos foi 0,2 e 0,3 nos respectivos grupos (OR 1,21;IC95% 0,70-2,10). 

Comentários e conclusão 

Neste estudo, pacientes com angina por estenose coronária com isquemia documentada e ausência de medicação, tiveram melhora da angina com a realização da angioplastia comparado ao placebo. Esses pacientes tiveram menores escores de angina, com menor ocorrência de episódios diários da dor. 

A melhora dos sintomas foi vista imediatamente e persistiu durante todo o seguimento cego. Apenas 59% dos pacientes mantiveram sintomas residuais, com necessidade de antianginosos. A isquemia praticamente se normalizou no grupo intervenção, como avaliado pelo ecocardiograma de estresse. 

A duração do estudo foi curta, porém, a melhora da angina foi rápida e sustentada. Assim, a angioplastia mostrou benefício em melhora de sintomas anginosos comparado ao placebo, porém, atualmente, o tratamento medicamentoso geralmente é recomendado como primeira escolha e caso não haja melhora, procede-se ao tratamento intervencionista.