AHA 2022: Desfibrilação padrão, DSED ou mudança de vetor? Qual é mais efetiva?

Parada cardiorrespiratória (PCR) extra-hospitalar é responsável por pelo menos 350 mil mortes anualmente na América do Norte e dessas, quase 100 mil ocorrem por fibrilação ventricular (FV) ou taquicardia ventricular sem pulso (TVSP). Apesar dos avanços na tecnologia e uso dos desfibriladores, quase metade desses pacientes apresenta FV refratária apesar de múltiplas tentativas de desfibrilação e o uso de amiodarona ou lidocaína também não parece trazer grandes benefícios. 

Já foram descritas algumas técnicas diferentes de desfibrilação, sendo elas:

• Dois choques sequenciais realizados rapidamente por dois desfibriladores com as pás posicionadas em duas posições diferentes, anterolateral e anteroposterior (double sequential external defibrilation – DSED) 
• Mudança da posição das pás da posição ântero-lateral para ântero-posterior, chamada técnica de mudança de vetor (vector-change – VC) 

Estudo DOSE VF

Essas técnicas foram descritas em relatos de casos, estudos observacionais e revisões sistemáticas com resultados controversos na resolução da arritmia. Foi feito então um estudo, apresentado no congresso da AHA, chamado DOSE VF, com objetivo de comparar essas duas técnicas à desfibrilação padrão em pacientes com FV refratária e com PCR extra-hospitalar. 

Métodos do estudo

Foi estudo randomizado em três grupos que incluiu pacientes do Canadá de 2018 a 2022: grupo de desfibrilação convencional, grupo DSED e grupo VC. 

Os critérios de inclusão eram pacientes com mais de 18 anos com PCR extra-hospitalar com FV refratária e causa cardíaca presumida. FV refratária foi definida como ritmo inicial de FV ou TVSP ainda presente após três checagens de ritmo consecutivas e realização de desfibrilação convencional. 

Todos os pacientes recebiam atendimento inicial padronizado, sendo os três primeiros choques com a desfibrilação convencional e a partir daí seguiam a randomização, com as técnicas descritas acima. 

O desfecho primário foi sobrevida na alta e os desfechos secundários eram término da FV (ausência de FV no ciclo seguinte), retorno de circulação espontânea e bom desfecho neurológico na alta (escala de Rankin 0, 1 ou 2). 

Resultados 

Foram incluídos 405 pacientes, 136 no grupo de tratamento padrão, 144 no grupo VC e 125 no DSED. A idade média era 63,6 anos e 84,4% eram homens. No geral, 67,9% das PCR foram presenciadas e 58% receberam reanimação cardiopulmonar (RCP), sendo que o tempo para desfibrilação foi semelhante entre os grupos. 

Em relação ao desfecho primário, ocorreu em 38% dos pacientes do grupo DSED, 21,7% no grupo VC e 13,3% no tratamento padrão, com diferença estatística entre eles. Também houve diferença em relação ao desfecho secundário, com maior benefício no grupo DSED e VC em relação a desfibrilação convencional. 

Comentários e conclusão 

Neste estudo foi visto que pacientes submetidos a desfibrilação com as técnicas DSED e VC tiveram maior chance de sobreviver à alta hospitalar, assim como maior probabilidade de resolução da FV, retorno de circulação espontânea e de desfecho neurológico melhor, comparado a desfibrilação padrão.  

O tempo para a desfibrilação e utilização de epinefrina e antiarrítmicos no atendimento da PCR foi semelhante entre os grupos, não sendo possível atribuir os melhores resultados a algum desses fatores.  

Apesar de ser um estudo de alta qualidade, com grupos randomizados e realização de RCP de alta qualidade por equipe treinada, o número de eventos foi baixo e esses resultados precisam ser confirmados por estudos maiores. Além disso, a utilização da técnica DSED na prática pode ficar limitada pela necessidade de dois aparelhos desfibriladores, sendo que a técnica VC parece mais factível.