ACC 2024: Devemos utilizar betabloqueador após infarto?
Alguns estudos antigos, da década de 1980, sugerem que betabloqueadores (BB) reduzem mortalidade pós infarto agudo do miocárdio (IAM). Porém, pacientes desses estudos tinham grandes áreas de infarto e disfunção ventricular esquerda.
Desde então, houve muita mudança no manejo do IAM com utilização de troponina ultrassensível, intervenções coronárias percutâneas, antitrombóticos, estatinas de alta potência e inibidores do sistema renina-angiotensina-aldosterona e talvez o benefício dos BB tenha sido reduzido, como notado em alguns estudos observacionais e metanálises mais recentes.
Assim, foi feito um novo estudo para avaliar se o uso de BB por longos períodos em pacientes com IAM e fração de ejeção preservada teria benefício em redução de mortalidade. Foi o estudo REDUCE-AMI, apresentando no Congresso do American College of Cardiology.
Métodos do estudo e população envolvida
Foi estudo prospectivo, aberto, randomizado, com grupos paralelos, realizado em 45 centros de 3 países da Europa. Os pacientes eram incluídos de 1 a 7 dias após o IAM e deveriam ter coronariografia com doença obstrutiva e ecocardiograma mostrando fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) ≥ 50%. Os principais critérios de exclusão eram indicação de BB ou contraindicação à medicação.
O BB de escolha era metoprolol com dose alvo mínima de 100mg ao dia seguido de bisoprolol com dose alvo mínima de 5mg ao dia. Caso o paciente apresentasse hipertensão era recomendado uso de outras classes de medicação e caso já utilizasse na randomização, a medicação era retirada.
O desfecho primário era morte por qualquer causa ou novo IAM. Desfechos secundários eram morte por qualquer causa, por causa cardiovascular, IAM, internação por fibrilação atrial (FA) ou por insuficiência cardíaca (IC).
Resultados
Foram randomizados 5020 pacientes, com mediana de idade 65 anos, 22,5% mulheres e 35,2% com IAM com supra de ST. Em relação aos antecedentes 46,2% tinham hipertensão, 14% diabetes, 7,1% IAM prévio e 0,7% IC. Pouco mais da metade tinha doença uniarterial na coronariografia e quase todos foram tratados com intervenção coronária percutânea (95,5%).
Na alta, mais de 95% estavam em uso de aspirina e inibidor de P2Y12, 80% estavam com IECA ou BRA e 98,5% com estatina. No grupo intervenção, 62,2% usaram metoprolol e 37,8% bisoprolol. A aderência ao tratamento foi considerada adequada.
O seguimento médio foi de 3,5 anos e neste período ocorreram 199 eventos do desfecho primário no grupo intervenção e 208 no grupo controle (HR 0,96; IC95% 0,79-1,16; p=0,64). Também não houve diferença entre os grupos nos desfechos secundários.
Comentários e conclusão
Neste estudo, o início precoce de BB em pacientes com IAM e FEVE preservada não levou à redução de morte por qualquer causa ou novo IAM. Esses achados se mantiveram na análise de subgrupos. Os pacientes foram tratados com revascularização precoce e receberam medicações adequadas, que tem evidência de benefício.
Algumas limitações são que foi estudo aberto, pela dificuldade de cegamento, e houve cross over de 14% dos pacientes que eram do grupo controle para o grupo BB após um ano. Isto pode ter tido algum efeito nos resultados. Além disso, a população do estudo era uma população de baixo risco no geral.
Pode ser que pacientes com FEVE limítrofe tenham algum benefício e existem outros estudos em andamento que vão avaliar pacientes com FEVE a partir de 40%.
Porém, a partir dos resultados deste estudo, parece que não há benefício de BB para o paciente com FEVE preservada que recebeu tratamento adequado para o IAM.
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