Tratamento cirúrgico de escoliose: quais são as considerações anestésicas?

A escoliose é uma condição anormal da curvatura lateral da coluna vertebral que afeta 2-3% da população. Pode ser classificada em idiopática (a forma mais comum, 65% dos casos), congênita ou neuromuscular. É cerca de 8x mais prevalente em mulheres, manifestando-se geralmente no final da infância ou início da adolescência.

Avaliação pré-operatória da escoliose

Em estágio avançado, pode causar disfunção pulmonar e cardíaca, dor e alterações neurológicas. Uma avaliação pré-operatória completa deve ser realizada e o planejamento perioperatório deve levar em consideração as comorbidades do paciente, a necessidade de monitorização intraoperatória e a perda sanguínea potencial.

A avaliação pré-operatória da função pulmonar é importante já que a redução dos volumes pulmonares devido a restrição de movimento do diafragma e da parede torácica pela curvatura da coluna vertebral, causam má distribuição da ventilação, levando a hipercapnia, hipoxemia e infecção.

O ângulo de Cobb é uma medida da maior curvatura da coluna vertebral e pode ser classificado em suave (10° – 30°), moderado (30° – 45°) e severo ( > 45° ). Para sua medição é necessário ter uma radiografia panorâmica da coluna vertebral. Geralmente a indicação de cirurgia ocorre com ângulos > 45° – 50°. A função pulmonar pode permanecer normal até ângulos de 65°. Entretanto, em causas congênitas e neuromusculares, ela pode ocorrer em ângulos menores.

Em casos severos de escoliose, a disfunção pulmonar pode causar disfunção cardíaca associada. A hipoxemia crônica e hipercarbia da doença pulmonar avançada pode levar a hipertensão pulmonar e insuficiência do ventrículo direito com distensão venosa jugular, congestão hepática e edema de membros inferiores.  Além disso, 25% das crianças com escoliose podem ter prolapso de válvula mitral.

Abordagem cirúrgica da escoliose

Há três abordagens para a correção cirúrgica da escoliose: 

• Fusão vertebral posterior com hastes ajustáveis. Utilizada em crianças mais jovens pois permite o alongamento das hastes ao longo do tempo.
• Incisão anterior toracoabdominal com remoção dos discos intervertebrais que contribuem para a curvatura anormal.
• Combinação das duas técnicas anteriores.

Monitorização

A monitorização básica padrão com ECG, PNI, oximetria de pulso, temperatura e capnografia deve ser utilizada, assim como o cateterismo vesical para acompanhamento do débito urinário. O cateterismo arterial pode ser considerado em pacientes selecionados, com múltiplas comorbidades ou perda sanguínea esperada acima do normal. Acesso venoso central geralmente não é necessário. O BIS é imprescindível quando a anestesia venosa total é utilizada devido à monitorização neuromuscular.

O posicionamento do paciente em decúbito ventral é desafiador. Todos os pontos de pressão devem ser acolchoados. O tórax e a pelve devem estar apoiados de modo a deixar o abdome livre. O aumento da pressão abdominal compromete o retorno venoso, aumentando a pressão nas veias epidurais com consequente aumento da perda sanguínea intraoperatória. Também deve-se evitar qualquer pressão sobre os olhos.

Por terem uma grande área de superfície corporal exposta durante a cirurgia, esses pacientes necessitam de monitorização cuidadosa da temperatura corporal afim de se evitar hipotermia que gera disfunção da coagulação e aumento da perda sanguínea.

Devido à perdas sanguíneas expressivas, o planejamento para reposição do volume perdido é necessário: suplementação de ferro ou eritropoietina em pacientes anêmicos no pré-operatório; doação de sangue autólogo; hemodiluição aguda normovolêmica; hipotensão induzida no intra-operatório (associada a complicações como perda visual pós-operatória e isquemia espinhal anterior); CellSaver (sistema que processa o sangue aspirado do campo cirúrgico para torná-lo disponível novamente para o paciente) são algumas das técnicas utilizadas.

A monitorização neuromuscular através do potencial evocado somatossensitivo (PESS) e motor (PEM) faz uma avaliação contínua de toda a via de transdução de sinal, incluindo córtex, medula e nervos periféricos e permite ao cirurgião fazer ajustes em tempo real durante a cirurgia. Vale ressaltar que agentes anestésicos inalatórios e bloqueadores musculares prejudicam a neuromonitorização, assim como hipóxia, hipotermia, hipercarbia e hipotensão.

Complicações pós operatórias

O controle da dor no período pós-operatório é desafiador devido à grande incisão e múltiplas osteotomias e crucial para prevenção de complicações respiratórias. Uma abordagem multimodal com analgésicos, AINEs, cetamina e opioides (por via venosa, intratecal ou epidural) é interessante. Analgesia controlada pelo paciente também tem sido associada a melhor satisfação do paciente.

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Considerações finais

A cirurgia para correção de escoliose é geralmente realizada em pacientes jovens, porém cursa com grande perda sanguínea, duração prolongada, posicionamento não-favorável e alto potencial para dor no período pós-operatório imediato. Portanto, necessita de uma avaliação pré-operatória minuciosa, cuidados de posicionamento e monitorização intraoperatório delicados e atenção para perda volêmica.

Referências bibliográficas: 

• Gibson PR. Anaesthesia for correction of scoliosis in children. Anaesth Intensive Care. 2004 Aug;32(4):548-59. doi: 10.1177/0310057X0403200413 
• Hoda MQ, Zafar SU. Anaesthesia for surgical correction of scoliosis with spinal cord monitoring–a case series. J Pak Med Assoc. 2004 Nov;54(11):565-70. PMID: 15623183.

• Correção cirúrgica da escoliose: considerações anestésicas. Sociedade Brasileira de Anestesiologia. 12 de maio de 2021.  Disponível em: https://www.sbahq.org/entenda-o-que-e-correcao-cirurgica-da-escoliose-sba/