Caso Clínico: Hipercapnia pós indução

Paciente de 11 anos, hígido, sem comorbidades internado para realização de lavagem mecânico cirúrgica e osteossíntese de rádio direito por fratura exposta devido à queda em jogo de futebol. 

No momento da internação paciente apresentava-se ansioso, em bom estado geral, lúcido e orientado, sem queixas clínicas. Pais relatam um episódio de amigdalite bacteriana há cerca de um mês com tratamento antibacteriano eficaz e episódios de convulsão febril dos dois aos quatro anos de idade com remissão espontânea. Sem sinais de infecção de vias aéreas no momento. Sinais vitais estáveis, pulmão limpo, sem roncos ou sibilos. Exames laboratoriais dentro dos limites da normalidade. Negava asma, bronquite, problemas cardíacos, anestesias anteriores e alergias. Liberado pelo pediatra para a realização da cirurgia em caráter emergencial. Última ingesta sólida há cerca de oito horas e ingesta de água há três horas, segundo relato dos pais. 

Realizado pré-anestésico com midazolan xarope e programado anestesia geral com intubação traqueal e bloqueio de plexo para analgesia pós-operatória. 

Paciente deu entrada no centro cirúrgico estável, tranquilo, cooperativo e responsivo aos comandos verbais. 

Realizado venóclise em MSE com jelco 20G e começado hidratação venosa com Ringer Lactato. Acoplado à máscara de oxigênio a 100%, 3L/min para pré oxigenação. Monitorizado com cardioscópio, oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e capnografia. Sinais vitais estáveis com PA 108 X 67 mmHg, FC 87 bpm e SPO2 99%. 

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Equipe anestésica optou por realizar uma intubação rápida com o uso de propofol, fentanila e succinilcolina. No momento da intubação houve relato de rigidez moderada de masseter, porém intubação realizada sem intercorrências na primeira tentativa. Acoplado ao respirador mecânico e capnógrafo após administração de cisatracúrio. 

A seguir realizado bloqueio de plexo braquial com técnica perivascular subclaviano com pesquisa de primeira costela e paciente liberado para início da cirurgia. 

Cerca de meia hora após a realização do BPB paciente começou a apresentar taquicardia, aumento da capnografia e hipertensão. Checagem do tubo orotraqueal e ausculta pulmonar sem presença de sibilos ou sinais de obstrução. Sem sinais de edema de mucosa ou urticária. Cal sodada operando de forma adequada. Tentado aprofundamento do plano anestésico, porém sem sucesso, paciente mantinha taquicardia e hipercarbia. Solicitada gasometria arterial que evidenciou acidose metabólica e checagem da temperatura corpórea com presença de hipertermia de 40, 2º. 

Qual o diagnóstico? 

Principal hipótese diagnóstica 

Paciente jovem que após exposição a agentes anestésicos inalatórios ou alguns relaxantes musculares como succinilcolina podem apresentar quadro de hipertermia maligna. 

A hipertermia maligna é uma complicação grave da anestesia ocasionada pelo aumento sarcoplasmático de cálcio levando a uma situação de hipermetabolismo generalizado com grande aumento de dióxido de carbono e temperatura corpórea, podendo evoluir para falência múltipla de órgãos se não diagnosticada e tratada precocemente. 

O paciente em questão relatava quadro de convulsão febril na primeira infância, fator que pode estar relacionado a predisposição para o desenvolvimento de hipertermia maligna, além de apresentar certa rigidez de masseter durante a intubação traqueal. 

O quadro clínico da síndrome é caracterizado pela presença de sinais de hipermetabolismo basal como: taquicardia, hipertermia, hipercapnia, acidose metabólica, rigidez muscular, hipercalemia, podendo evoluir para insuficiência renal e coagulação intravascular disseminada. 

O único tratamento para essa síndrome é a interrupção imediata do agente causador e administração de dantrolene sódico, além do controle das complicações como resfriamento do paciente, hiperventilação em caso de acidose respiratória, tratamento da acidose metabólica, manutenção da diurese entre outras. 

No caso do paciente acima, foi desligado os agentes inalatórios, iniciado hiperventilação com oxigênio a 100%, lavagem do sistema ventilatório, resfriamento do paciente com a administração de fluidos gelados e administração venosa de Dantrolene na dose de 2,5mg/kg EV lentamente em dose única repetido uma vez após 15 minutos, quando houve melhora do tônus muscular. 

A cirurgia, por ser de caráter emergencial, foi continuada e mantida com o bloqueio de plexo braquial que se mostrou completamente eficaz, além de uma sedação venosa com midazolan. 

Paciente apresentou melhora dos sintomas sendo encaminhado para a unidade fechada após o procedimento, e obteve alta anestésica após 36 horas. Os pais foram orientados sobre a condição clínica do paciente e sugerido investigação diagnóstica definitiva com biópsia muscular.