Anestesia e insuficiência adrenal

A insuficiência adrenal é causada pela produção insuficiente de cortisol pelo córtex da glândula suprarrenal. A causa pode ser primária, secundária ou terciária. A destruição autoimune do córtex adrenal, como na doença de Addison, representa aproximadamente 80% a 90% dos diagnósticos de insuficiência adrenal primária. A insuficiência adrenal secundária envolve a supressão da liberação de corticotrofina (CTH) pela hipófise, como ocorre nas lesões intracerebrais expansivas, hipofisectomias, lesões e necroses hipofisárias. A insuficiência adrenal terciária é causada pela supressão do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) devido ao uso de altas doses de esteroides (>5mg de equivalente de prednisolona por mais de 4 semanas, independentemente da via de administração) com a súbita retirada desses medicamentos. Além disso, medicações, como o etomidato, podem causar supressão adrenal.

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Sintomas da insuficiência adrenal

A insuficiência adrenal se apresenta de forma insidiosa e com sintomas inespecíficos. Os principais sinais e sintomas incluem: fadiga (85%-95% dos pacientes), perda de peso (66%-76%), perda de apetite (53%-67%), sintomas gastrointestinais como náuseas, vômitos e dores abdominais, mialgia (40%), hiponatremia (70%-80%), hiperpigmentação da pele (41%-74%), hipercalemia (30%-40%) e hipotensão postural (55%-68%).

O diagnóstico de insuficiência adrenal é feito com o teste de estimulação com ACTH, onde após a administração de 250mcg de ACTH é realizado dosagens seriadas de cortisol e ACTH. Uma vez confirmado o diagnóstico, a terapia com hidrocortisona deve ser iniciada.

Pacientes com insuficiência adrenal, submetidos a algum estresse agudo, como cirurgia, trauma ou infecção, podem evoluir para um colapso cardiovascular, caracterizado por hipotensão e choque hipovolêmico refratários à reposição de fluidos e inotrópicos. O manejo dessa crise adrenal envolve a ressuscitação volêmica e administração de glicocorticoides. A primeira é realizada com solução salina 0,9% na tentativa de corrigir uma hiponatremia já instalada enquanto a segunda é feita com hidrocortisona 100-300mg por dia. O tratamento da crise adrenal não deve ser atrasado para a realização do teste de estimulação com ACTH, mas os níveis basais de ACTH e cortisol podem ser obtidos antes do início da terapia com corticoide.

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Contexto anestesiológico

O manejo perioperatório do paciente com insuficiência adrenal é um desafio para o anestesiologista. Esses pacientes devem passar por um especialista antes de cirurgias eletivas para checagem da integridade do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Pacientes com baixo risco de supressão do eixo HHA, como aqueles que usam < 5mg/dia de equivalentes de prednisolona, não necessitam de terapia de reposição durante o período perioperatório. Vale lembrar que a terapia possui seus efeitos colaterais, como imunossupressão, risco aumentado de infecção, hiperglicemia e piora da cicatrização da ferida operatória.

Referências bibliográficas:

• Peramunage D, Nikravan S. Anesthesia for Endocrine Emergencies. Anesthesiol Clin. 2020 Mar;38(1):149-163. doi: 10.1016/j.anclin.2019.10.006. Epub 2020 Jan 2. PMID: 32008649.