Dia Mundial da Alergia: Atendimento ao choque anafilático

Hoje, dia 8 de julho, comemoramos o Dia Mundial de Alergia e para ajudar no tratamento da emergência médica que é o choque anafilático, abordaremos neste artigo como deve ser feito seu atendimento.

 

Definição de choque anafilático

Segundo a Organização Mundial de Alergia e Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), choque anafilático ocorre quando há hipotensão arterial ou síncope secundário a uma doença de início agudo (minutos a algumas horas) com envolvimento simultâneo da pele, do tecido mucoso ou de ambos (demonstrado por edema de lábios-língua-úvula, urticária generalizada, prurido ou rubor). Também pode ser definido quando há hipotensão arterial após minutos a algumas horas da exposição a um alérgeno conhecido ou altamente provável para o paciente, mesmo sem manifestação cutânea típica. Hipotensão arterial é definida como Pressão Arterial Sistólica (PAS): <60 mmHg em neonatos, de 1 a 9 anos de idade < [70 + (2 x idade)] e a partir de 10 anos de idade <90mmHg, OU diminuição da PAS > 30% da linha de base daquele paciente.

A presença de envolvimento respiratório (ex. dispneia, broncoespasmo e/ou estridor) e/ou gastrointestinal (ex. vários vômitos e/ou dor abdominal em cólica intensa) reforça o diagnóstico de anafilaxia.

 

O que perguntar na anamnese?

Diante de um paciente grave, usamos o método mnemônico AMPLE enriquecendo os detalhes para alergia:

Alergia: Tem alguma alergia conhecida? Houve algum alérgeno suspeito neste episódio? Qual foi a via de administração? Qual foi a dose administrada? Medicamentos em uso: Fez ou faz uso de alguma medicação?

Passado médico/ prenhez: Tem alguma doença diagnosticada? Está grávida? Já foi tratado para anafilaxia anteriormente? Se já foi tratado anteriormente, o que foi usado?

Líquidos e última refeição: Quando foi a última vez que se alimentou e o que comeu/bebeu? Essa pergunta é importante para avaliar se o estômago do paciente está cheio e teria maior risco de broncoaspiração.

Evento: O que aconteceu com este paciente? Qual foi a sequência dos sintomas? Qual foi o tempo entre a exposição ao alérgeno suspeito para o início dos sintomas? Teve outros fatores associados como atividade físicas e/ou uso de medicamentos?

 

Como abordar?

Fazer o método mnemônico adaptado MOVA-Se:

Monitorização com oximetria de pulso, pressão não invasiva e monitor cardíaco;

Oxigênio em alto fluxo por: se tiver boa respiração espontânea, máscara com reservatório não reinalante de oxigênio (10L de O2/minuto para < 1 ano de idade e 15L de O2/minuto a partir de 1 ano de idade) OU ventilação com pressão positiva com máscara e ambu se não tiver drive respiratório ou bradipneia. Manter SpO2 a partir de 95%;

Veia: dois acessos venosos periféricos de grande calibre;

Adrenalina intramuscular 1mg/mL solução injetável pura: 0,01mg/kg/dose (é igual ao peso do paciente dividido por CEM, sendo a dose máxima para criança de 0,3mL e para adolescente/adulto de 0,5mL) via IM (intramuscular) no músculo vasto lateral da coxa a cada 5-15 minutos;

Soro fisiológico ou Ringer lactato: para crianças, 5-10mL/kg nos primeiros 5 minutos e 30mL/kg na primeira hora via EV endovenosa (EV); para adolescente/adulto, fazer 1-2 litros rapidamente via EV.

 

Fazer abordagem sistemática de paciente grave seguindo a ordem ABCDE:

Abertura de vias aéreas: se Glasgow <9 ou insuficiência respiratória, proceder à intubação orotraqueal.

Boa respiração: além de ofertar oxigênio em alto fluxo, se houver broncoespasmo, fazer salbutamol inalatório 100mcg spray: 1 jato para cada 2kg (dose máxima 10jatos/vez) para crianças e 4-8 jatos para adolescentes/adultos a cada 20 minutos se necessário. Avaliar necessidade de ventilação não invasiva ou invasiva;

Circulação: fazer expansões volêmicas com soro fisiológico ou ringer lactato. Se ainda mantiver hipotensão arterial após 60mL/kg de cristalóide, iniciar infusão contínua de noradrenalina EV idealmente em acesso venoso profundo;

Déficit neurológico: avaliar o Glasgow para avaliar se há rebaixamento do nível de consciência;

Exposição: para avaliar se há lesões de pele.

Caso o paciente evolua com parada cardiorrespiratória, iniciar reanimação cardiopulmonar.

Também é recomendado prescrever:

difenidramina na dose 1mg/kg/dose (máximo 50mg/dose) para crianças e 25-50mg/dose para adolescente/adulto;

corticoterapia: metilprednisolona 1-2mg/kg/dia EV ou prednisona 0,5-1mg/kg/dia VO para tentar evitar reações bifásicas (ressurgimento dos sintomas de anafilaxia horas após a melhora).

Pacientes que tiveram choque anafilático devem ficar em observação por pelo menos 24-48 horas após a resolução do quadro, orientar a família sobre como reconhecer sinais de anafilaxia com plano de ação, e ter seguimento ambulatorial com pediatra geral e alergista.