As inovações terapêuticas para o acidente vascular encefálico

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No mês de setembro de 2018 fomos contemplados com um artigo do Journal of the American Medical Association (JAMA) discutindo (mais) inovações terapêuticas para o acidente vascular encefálico (AVE). O AVE ainda é um importante problema de saúde pública. Nos Estados Unidos estima-se que cerca de 800.000 indivíduos sejam acometidos todos os anos, e entre estes ocorrem 14.000 mortes. Além da mortalidade elevada, existe uma alta taxa de morbidade com disfunção/ sequela neurológica grave e redução da qualidade de vida da maioria dos afetados.

Entre os tipos de AVE, cerca de 85% corresponde a AVE do tipo isquêmico. Estes casos suscitam esperança com relação ao tratamento e restauração funcional do indivíduo acometido, levando em consideração a máxima de que “tempo é cérebro”, já que a cada minuto de isquemia, estima-se que são perdidos quase 2 milhões de neurônios.

Esbarra-se entretanto na problemática da não-elegibilidade para muitos casos, devido o atraso na janela terapêutica para trombolíticos, sendo de 4 horas e meia do ictus, ou desde que a pessoa foi vista assintomática pela última vez, o que em muitos locais com dificuldades técnicas e estruturais significa impossibilidade de tratamento.

A partir desta problemática que em 2014 foram iniciadas uma série de casos clínicos randomizados direcionados para estudar a eficácia da trombectomia cirúrgica, demonstrando que 1/3 dos pacientes com AVE isquêmico com oclusão de grandes vasos da circulação anterior apresentam benefício terapêutico em até 6 horas de janela terapêutica, mesmo assim ainda excluindo do tratamento muitos casos mais tardios.

É nessa progressão terapêutica constante no entendimento e manejo das doenças cerebrovasculares que em 2018 são publicados dois importantes trials que avaliam a possibilidade de expansão da janela terapêutica de 06 horas para trombectomia em pacientes selecionados com oclusão de grandes vasos. Os grandes estudos são o DAWN, em que são avaliados 206 pacientes com mais de 24 horas do “ictus” (última hora em que a pessoa foi vista assintomática) e o DEFUSE-3, em que foram avaliados 182 pacientes com mais de 16 horas de evolução do ictus. Os pacientes foram selecionados baseados em imagens de perfusão com tomografia de crânio. Caso a área acometida fosse relativamente reduzida, mas com grande área de risco tecidual indicava-se trombectomia associada a cuidado padrão. Verificou-se que os pacientes selecionados para trombectomia após 90 dias melhoraram significativamente o seu prognóstico de independência funcional, em relação àqueles que receberam somente cuidado padrão, com 49% versus 13% de melhora, respectivamente. No estudo DEFUSE-3, o tratamento com terapia endovascular associada à medicamentosa, comparada com a medicamentosa isolada encontrou a proporção de melhora da independência funcional em 45% e 17%, respectivamente.

A partir destes dados, nos Estados Unidos os pacientes podem ser tratados independentemente de onde estivessem, pois haveria tempo hábil para transportá-lo aos centros especializados. É preciso que haja então uma adaptação hábil do sistema de atendimento.

Entretanto, o primeiro desafio encontrado reside na seleção do paciente. A maioria dos hospitais nos Estados Unidos podem realizar uma angiotomografia para identificar oclusões de grandes vasos, porém faltam profissionais de plantão nestes serviços que tenham expertise para identificar lesões que são elegíveis para a cirurgia e avaliar o seu benefício após 06 horas do ictus. Uma proposta que está sendo implementada para suprir esta demanda é a telemedicina. Outras estratégias são estabelecer alianças e realizar treinamento de médicos nas áreas de medicina de urgência, medicina da família e medicina interna, que estão na linha de frente do atendimento a estes pacientes nas mais diversas áreas dos Estados Unidos, além do estabelecimento de protocolos de atendimento locais, planejamento estratégico de transferências para hospitais parceiros, para alcançar de forma breve e eficaz o profissional intervencionista que irá realizar o procedimento.

Tais protocolos e soluções propostas neste artigo da JAMA, apesar de direcionados para a realidade americana, são aplicáveis no contexto de saúde pública no Brasil, entretanto seria necessário um planejamento cuidadoso e vigilante para implementar tais políticas. A estruturação de nossos centros hospitalares, capacitação da equipe da urgência, contratação de profissionais especializados, maior aproveitamento da já implementada telemedicina, são medidas possíveis e palpáveis para um gestor de qualidade e saúde pública estruturada. Algo que infelizmente ainda é raro na realidade do Sistema de saúde brasileiro.

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Referências:

• S. Andrew Josephson, MD; Hooman Kamel, MD. The Acute Stroke Care Revolution Enhancing Access to Therapeutic Advances. JAMA. 2018;320(12):1239-1240. Viewpoint in September 25, 2018.