Whitebook: vamos falar de hemorragia subaracnóide (HSA)?

No Portal PEBMED tivemos uma matéria sobre um estudo sobre a eficácia ou não no uso precoce de ácido tranexâmico na hemorragia subaracnóide (HSA) aneurismática. Com base nisso, apresentaremos em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision como identificá-la.

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Anamnese

Quadro clássico: Cefaleia súbita holocraniana intensa (a pior cefaleia da vida – cefaleia em trovoada); associada a tonteira, náuseas, vômitos e sinais de irritação meníngea; pode haver perda da consciência, sinais de disautonomia (bradi e taquicardia, alterações de pressão arterial, sudorese, ritmo respiratório) e convulsões. Pode evoluir com manifestações de hipertensão intracraniana.

Sinais prodrômicos (antecedem a hemorragia): São raros, resultantes de sangramento sentinela, efeito de massa por expansão do aneurisma e/ou embolia. Ex.: distúrbio motor ou sensorial, convulsões, ptose, disfasia/afasia, zumbido.

Cefaleia sentinela: História de cefaleia súbita e intensa precedendo o quadro em 1-3 semanas, que ocorre em 30%-50% dos casos, representando pequena hemorragia que antecede a apresentação grave.

Pesquisar a presença de fatores de risco/etiológicos:

• Tabagismo;
• Hipertensão arterial;
• Alcoolismo;
• Histórico familiar de aneurisma cerebral;
• Síndromes hereditárias predisponentes à formação de aneurismas (síndrome de Ehlers-Danlos, doença policística renal, aldosteronismo familiar tipo 1, síndrome de Moyamoya);
• Deficiência de estrogênio;
• Coarctação de aorta (provavelmente associada à hipertensão secundária);
• Uso de anticoagulantes ou antiplaquetários (aumenta a gravidade do quadro, porém os dados são insuficientes com relação ao aumento na incidência).

Exame Físico

Sinais vitais: Avaliar nível de consciência e estabilização dos sinais vitais. Comumente cursa com hipertensão e taquicardia. Pode apresentar febre.

Fundoscopia: Papiledema (sinal de hipertensão intracraniana); hemorragia vítrea (pré-retiniana), também conhecida como síndrome de Terson, implica pior prognóstico.

Abordagem diagnóstica da hemorragia subaracnóide

Checklist da Primeira Hora

• Proteção da via aérea e estabilização clínica;
• Neuroimagem, preferencialmente tomografia de crânio;
• Exame laboratorial: hemograma, coagulograma, eletrólitos, creatinina, troponina, screening toxicológico;
• Eletrocardiograma;
• Controle pressórico;
• Avaliar presença de hidrocefalia.

Considerações

Em pacientes com suspeita diagnóstica, o primeiro passo é determinar a presença de hemorragia subaracnoide, para posteriormente determinar a causa da hemorragia. A tomografia (TC) de crânio é o principal pilar na avaliação diagnóstica e deve ser obtida tão logo o paciente esteja estabilizado.

Hemoglicoteste (HGT): Imediato à admissão no serviço de emergência, com correção de hipoglicemia, caso presente.

TC de crânio: Exame fundamental na abordagem da hemorragia subaracnoide. Demonstra sangramento no espaço subaracnoide com sensibilidade de 92% nas primeiras 24 horas, sendo ainda maior nas primeiras 6-12 horas. A sensibilidade da TC diminui com o tempo, cai para 60%-85% no dia 5 e é de aproximadamente 50% em 1 semana.

Ressonância magnética (RM) de crânio: É uma opção à TC de crânio, com sensibilidade e especificidade semelhantes para hemorragia subaracnoide.

Punção lombar: Recomendada em pacientes com alta suspeita clínica de hemorragia subaracnoide, porém com TC ou RM de crânio normais. Apresenta classicamente aumento na pressão de abertura, elevação na contagem de hemácias (que não diminui entre o primeiro e o quarto tubos coletados, diferenciando de acidente de punção) ou xantocromia (coloração rósea ou amarelada devido à degradação de hemoglobina). Punção lombar negativa para sangramento torna o diagnóstico extremamente improvável.

Angiografia cerebral: Método padrão-ouro na avaliação da doença cerebrovascular, podendo ser realizada para confirmar o diagnóstico em casos duvidosos (ver tópico Exames Angiográficos mais adiante).

Exames laboratoriais:

Hemograma completo, bioquímica sérica (eletrólitos e função renal), coagulograma, marcadores de necrose miocárdica (associação de doença cerebrovascular a doença coronariana, e ligação entre MNM elevados e piores desfechos).
• Hiponatremia: Particularmente comum na hemorragia subaracnoide, em razão da lesão hipotalâmica. Pode decorrer da liberação inapropriada de hormônio antidiurético (secreção inapropriada de ADH) ou, menos frequente, da síndrome cerebral perdedora de sal;
• Marcadores de necrose miocárdica (MNM): Podem estar presentes como marcador de prognóstico reservado. Justifica-se por disfunção ventricular esquerda, cardiomiopatia por estresse, podendo evoluir com insuficiência cardíaca aguda e/ou infarto agudo do miocárdio concomitante. Isquemia e lesão miocárdica são justificáveis por uma hiperativação catecolaminérgica em razão da injúria cerebral, especialmente hipotalâmica.

Eletrocardiograma: Alterações comuns na hemorragia subaracnoide são depressão de segmento ST e onda T invertida e simétrica (sinais de isquemia subendocárdica aguda), prolongamento do intervalo QT e onda U proeminente. Estas alterações indicam risco de arritmias e infarto agudo do miocárdio, bem como são marcadores de pior prognóstico.

Radiografia de tórax: Deve ser solicitada como parâmetro basal.

Após primeira hora, se confirmado, o médico deve verificar:

• Proteção das vias aéreas;
• Estabilidade clínica do paciente;
• Neurocheck (pupilas, déficit motor, nível de consciência, escala de coma de Glasgow, sinal de meningismo);
• Graduação nas escalas WFNS e Hunt-Hess;
• Resultados do exame de imagem (e, se feita, punção lombar);
• Presença de coagulopatia;
• Presença de hidrocefalia;
• Medicações administradas: dose e tempo – sedativos, analgésicos, profilaxia de crise convulsiva, anti-hipertensivos e nimodipina;
• Exame para estudo vascular.