Whitebook: como identificar a síndrome do desconforto respiratório agudo?

Esta semana, falamos no Portal PEBMED sobre várias questões da pandemia de coronavírus. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a abordagem diagnóstica da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) durante a Covid-19.

O Whitebook liberou esse e outros conteúdos sobre coronavírus gratuitamente! Baixe e confira as melhores condutas médicas!

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

Diante de um paciente com edema agudo de pulmão, a solicitação e realização de exames complementares não deve retardar o início do tratamento. O diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico (sendo a SDRA sua principal causa) é clínico, dadas as circunstâncias de evolução do quadro. Em casos de dúvida no diagnóstico, pode-se considerar a utilização de um cateter de artéria pulmonar (Swan-Ganz) para monitorização invasiva da pressão de oclusão de artéria pulmonar (medida que diferencia causa cardiogênica de não cardiogênica). Para mais informações, acesse o conteúdo sobre cateter de artéria pulmonar, em Monitorização Hemodinâmica.

Exames de rotina: A indicação de exames laboratoriais visa a avaliação clínica do paciente, causas subjacentes, monitorização do tratamento e, eventualmente, para diagnóstico diferencial. Solicita-se hemograma completo, função renal e eletrólitos, gasometria arterial, lactato, proteína C-reativa, eletrocardiograma e radiografia de tórax. Na impossibilidade de excluir clinicamente edema cardiogênico, marcadores de necrose miocárdica (troponina, CK-MB), peptídeo natriurético tipo-B e/ou N-terminal proBNP e ecocardiograma devem ser considerados.

Radiografia de tórax:

Exame fundamental para diagnóstico e avaliação do comprometimento pulmonar, porém de difícil diagnóstico diferencial entre edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico.
• Alterações na SDRA: infiltrado difuso (semelhante ao edema cardiogênico) ou infiltrado com predominância periférica (de moderada especificidade para edema não cardiogênico). Presença de broncogramas aéreos.

Tomografia computadorizada de tórax:

Útil na dúvida diagnóstica ou para avaliação de infiltrados duvidosos ou outras imagens ao raio x de tórax.
• Alterações: opacidades pulmonares difusas irregulares ou homogêneas, mais raramente em vidro fosco, com predomínio basal e periférico. Derrame pleural pode estar presente. Broncograma aéreo é frequentemente identificado em áreas de consolidação.

Pearls & Pitfalls

Diferenças radiológicas no edema pulmonar cardiogênico e não cardiogênico:

• Edema pulmonar de predomínio periférico sugere causa não cardiogênica. Edema pulmonar de predomínio peri-hilar sugere causa cardiogênica. Edema difuso é comum em ambos os quadros;
• Broncograma aéreo é raro no edema cardiogênico e comum no edema não cardiogênico;
• Aumento da área cardíaca, embora sugira insuficiência cardíaca, pode estar presente mesmo no edema não cardiogênico (falso-positivo em pacientes com insuficiência cardíaca crônica) e pode estar ausente mesmo em pacientes com edema cardiogênico (falso-negativo em pacientes com insuficiência cardíaca aguda por infarto, sem remodelamento). Portanto, a área cardíaca não é um bom parâmetro para diagnóstico diferencial;
• Principal característica do edema cardiogênico, que ajuda no diagnóstico diferencial, é que um edema pulmonar que apresente melhora importante com 24 horas é, muito provavelmente, cardiogênico.

Exames Laboratoriais

Hemograma: Pode sugerir infecção pela presença de leucocitose.

Função renal: Alterações agudas podem ser resultantes do próprio quadro de síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS) que acompanha a SDRA ou, na suspeita de doença renal intrínseca, pode ser a causa primária do edema agudo na glomerulonefrite aguda.

Gasometria arterial: Indicada em todos os casos de edema pulmonar para avaliação de gravidade e necessidade de suporte ventilatório avançado. Principais alterações são hipoxemia, alcalose respiratória com evolução para acidose metabólica e, a seguir, acidose mista e hipercapnia.

Marcadores de necrose miocárdica: Marcadores de necrose miocárdica podem estar aumentados mesmo na ausência de infarto agudo do miocárdio e seu aumento sugere edema pulmonar cardiogênico, sendo um importante diagnóstico diferencial.

Peptídeos natriuréticos: Também importante no diagnóstico diferencial com edema pulmonar cardiogênico, recomenda-se a dosagem do BNP ou NT-proBNP em todos os casos duvidosos quando a causa da dispneia é incerta. Sendo os valores resumidos na tabela abaixo: