Quando fazer a liberação de cateteres nasogástricos?

Os plantões médicos trazem diariamente a demanda de avaliação de liberação de cateteres nasogástricos (CNGs) para as suas diversas funções: administração de fluidos, medicamentos ou dieta enteral, além de drenagem de secreções gastrointestinais.

A inserção de cateteres nasogástricos é um procedimento seguro, corriqueiro e majoritariamente realizado às cegas por enfermeiros. Entretanto, persistem relatos de complicações graves e potencialmente fatais relacionadas aos CNGs, em geral decorrentes de posicionamento na árvore traqueobrônquica, que pode ocorrer em até 2% dos procedimentos, com risco de pneumotórax e broncoaspiração maciça se liberados de forma inadvertida.

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O adequado posicionamento da extremidade distal do CNG é no corpo gástrico, entre 3 e 10 cm da cárdia. O posicionamento esofágico potencializa o risco de broncoaspiração, enquanto a inserção exagerada pode ocasionar angulação, movimento reverso direcionado ao esôfago ou migração duodenal do CNG. O posicionamento pós-pilórico, embora desejado em algumas condições, é um fator de risco para a síndrome de dumping, especialmente quando a dieta enteral é administrada em bolus de forma intermitente.

Um passo crítico na passagem do CNG é a estimativa do comprimento ideal de inserção, tradicionalmente baseado na distância entre a narina, lobo da orelha e processo xifoide (dNOX). Proposta em 1951, a dNOX frequentemente subestima a distância, acarretando posicionamento inadequado em um a cada quatro procedimentos. Uma fórmula de correção foi sugerida em estudo prospectivo envolvendo 183 pacientes, com acurácia de aproximadamente 100%:

dNOX corrigida = dNOX x 0,38696 + 36,37 cm

Estimativa do comprimento de inserção do cateter nasogástrico. dNOX: Distância entre a narina, lobo da orelha e processo xifoide.

A despeito das estimativas do comprimento ideal de inserção do CNG, é imprescindível a confirmação do adequado posicionamento.

A radiografia toracoabdominal é considerada o padrão-ouro para a distinção entre o posicionamento gástrico e pulmonar. Entretanto, a interpretação inadequada do exame está relacionada a quase 60% das mortes relacionadas ao emprego dos CNGs. As explicações incluem inexperiência do examinador, radiopacidade limitada do CNG e radiografias de baixa qualidade. As principais desvantagens do método incluem o tempo da espera prolongado entre a passagem do CNG, realização e interpretação do exame e início efetivo do uso do dispositivo, com média de aproximadamente 9 horas.

A ausculta do epigástrio enquanto se insufla ar pelo dispositivo, embora ainda seja prática hospitalar corriqueira, é um método isolado de baixa acurácia, com especificidade limitada e inseguro, que deve ser desencorajado. Por outro lado, se a ausculta positiva não assegura o adequado posicionamento, a ausculta negativa em epigástrio pode sugerir angulação ou posicionamento esofágico do CNG, especialmente se seguida por eructação imediata após a insuflação de ar.

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O teste do pH do aspirado do CNG, com valores menores ou iguais a 5, sugere posição intragástrica com praticidade e relativa segurança. Entretanto, a leitura pode ser falseada por aspiração pulmonar de conteúdo gástrico durante a intubação, situação em que o pH ácido pode gerar falsa segurança. A curva de capnografia obtida a partir do CNG pode surpreender o posicionamento em árvore traqueobrônquica a partir da identificação de ondas quadradas.

A ultrassonografia também tem sido avaliada como método confirmatório da posição em câmara gástrica do CNG, por meio da identificação de sua extremidade distal a partir da injeção de ar ou solução salina. A sensibilidade é de 96% e especificidade de 91%. Entretanto, a evidência atual é insuficiente para a sua implementação rotineira, em parte por não permitir a visualização de todo o trajeto do CNG e limitações em pacientes obesos ou com distensão gasosa de alças intestinais.

As novas tecnologias têm sido estudadas, incluindo guias eletromagnéticos, sensores de pH e câmeras de uso único acopladas à extremidade distal dos CNGs, mas não são consideradas custo-eficazes no momento.

Conclusão e mensagens práticas: 

• Trata-se de procedimento seguro e majoritariamente realizado por enfermeiros. Entretanto, persistem relatos de complicações ameaçadoras à vida, em especial relacionadas à infusão de dieta quando inadequadamente posicionados na árvore traqueobrônquica.
• A posição ideal do CNG é no corpo gástrico, distando entre 3 e 10 cm da cárdia. Posicionamento esofágico potencializa a broncoaspiração, enquanto a introdução exagerada implica em angulação, movimento retrógrado direcionado ao esôfago ou migração transpilórica do CNG.
• A confirmação do adequado posicionamento do CNG é obrigatória, sendo o padrão-ouro as radiografias toracoabdominais. Entretanto, a má interpretação das radiografias se relaciona a até 60% das fatalidades relacionadas aos CNGs.
• O método auscultatório simultâneo à insuflação de ar pelo dispositivo é inseguro e deve ser desencorajado.
• Testes alternativos, baseados em parâmetros fisiológicos (pH e capnografia), embora não sejam empregados de forma rotineira, podem ser úteis. A posição gástrica do CNG é sugerida por pH menor ou igual a 5 e posição em árvore traqueobrônquica por ondas quadradas à capnografia.