Qual efeito da traqueostomia precoce em desfechos funcionais de pacientes pós-AVC grave?

Em pacientes com quadros neurológicos graves e com necessidade de ventilação mecânica, frequentemente nos questionamos se a melhor conduta é realizar a traqueostomia de forma precoce para saída mais rápida da ventilação mecânica e menor tempo de UTI, ou se aguardaremos a janela clássica de tempo (10 a 14 dias) para tomada dessa decisão. Muitas vezes, mesmo após extubados, tais pacientes ficam sob risco de dificuldade no controle de secreção de vias aéreas, assim como de broncoaspiração.

O estudo piloto e unicêntrico, Stroke-Related Early Tracheostomy vs Prolonged Orotracheal Intubation in Neurocritical Care Trial (SETPOINT), randomizou 60 pacientes pós-AVC (acidente vascular cerebral) e em ventilação mecânica, para um grupo traqueostomia precoce (03 dias de VM) e para outro grupo de traqueostomia tardia (entre os dias 07 e 14). O estudo não mostrou diferença estatisticamente significativa em relação ao desfecho primário (tempo de internação em UTI), no entanto o uso de sedação, duração de ventilação mecânica e mortalidade foram menores no grupo traqueostomia precoce.

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Qual o impacto da traqueostomia precoce em desfechos funcionais a longo prazo? Para responder esta pergunta, o mesmo grupo de pesquisa publicou o SETPOINT2 trial.

SETPOINT2 trial

O estudo, Effect of Early vs Standard Approach to Tracheostomy on Functional Outcome at 6 Months Among Patients With Severe Stroke Receiving Mechanical Ventilation: The SETPOINT2 Randomized Clinical Trial foi publicado no JAMA, em maio de 2022. Trata-se de ensaio clínico randomizado, envolvendo 26 UTIs de cuidados neurocríticos nos Estados Unidos e Alemanha, incluindo pacientes no período de julho de 2015 a janeiro de 2020.

Critérios de Inclusão

Foram incluídos pacientes com necessidade de VM invasiva após um quadro agudo de AVC isquêmico não traumático, hemorragia intracerebral ou hemorragia subaracnoide caso o escore de traqueostomia precoce, SET score (Stroke-Related Early Tracheostomy), fosse maior que 10 (calculado no dia da inclusão). Além disso, o julgamento clínico do neurointensivista deveria ser concordante com a demanda do paciente pelo procedimento e período prolongado de VM.

Sobre o SET Score: trata-se de escore validado para predição de demanda antecipada de traqueostomia em pacientes pós-AVC recebendo VM. Utiliza 15 itens, envolvendo critérios clínicos e radiográficos.

Critérios de Exclusão

Escala de Rankin modificada maior que 1, previamente ao quadro agudo, indicando algum grau de incapacidade leve, duração da VM maior que 4 dias, condições clínicas que contraindicassem a traqueostomia precoce ou obrigassem a realização da traqueostomia cirúrgica, entre outros como gravidez e expectativa de vida menor que três semanas.

Grupos e desfechos 

A randomização ocorreu na proporção 1:1 para um dos seguintes grupos: traqueostomia precoce (dentro de 5 dias da intubação) e traqueostomia padrão (não realizada antes do dia 10, caso o desmame ventilatório não tivesse sido bem-sucedido). O método de eleição para as traqueostomias foi o percutâneo por dilatação. Inclusive, os próprios centros recrutados já usavam essa técnica como padrão no seu cuidado habitual.

Em relação ao desfecho primário, o estudo utilizou a escala modificada de Rankin, que avalia o grau de incapacidade ou dependência para realização de atividades diárias. A avaliação da escala foi realizada no follow-up de 6 meses.

O estudo dicotomizou dois grupos de achados em relação à escala: 0 a 4 (sobrevida com incapacidade moderada, dependendo parcialmente para as atividades diárias, ou melhor) e 5 a 6, indicando incapacidade grave com dependência completa ou óbito.

Resultados

Foram analisados 380 pacientes, 186 no grupo traqueostomia precoce e 194 no grupo controle (traqueostomia padrão). As características da baseline de ambos os grupos eram similares. A distribuição dos diferentes tipos de AVC (AVCi, hemorragia subacracnoide e hemorragia intracerebral) foi similar em ambos os grupos, assim como o valor do NIHSS de entrada (NIHSS do grupo traqueo precoce — mediana de 20, enquanto no grupo traqueo padrão, mediana do NIHSS foi de 19).

A mediana de tempo para realização da traqueostomia no grupo precoce foi de 4 dias, com três pacientes extubados (1,6%) antes da traqueostomia. No grupo traqueostomia padrão, a mediana foi de 11 dias para realização do procedimento e 43 pacientes (22% do grupo padrão) foram extubados com sucesso.

Vamos então analisar os principais achados

Desfecho primário: escala modificada de Rankin entre 0 e 4 na avaliação de 6 meses. Grupo precoce com 43,5% de pacientes vs. 47,1% no grupo padrão. Não houve diferença estatisticamente significativa.

Diferença −3.6% [95% CI, −14,3% a 7,2%]; OR ajustado para desfecho favorável 0,93 [95%CI, 0,60-1,42; P = 0,73].

Desfechos secundários: sem diferenças significativas também quanto à duração da ventilação mecânica ou de internação em UTI.

Algumas limitações listadas pelos autores: o tamanho amostral não foi adequado para obtenção de diferença absoluta menor que 15% quanto ao desfecho neurológico aceitável. O estudo combinou três tipos diferentes de AVC, com características clínicas e trajetórias diferentes (por exemplo hemorragia subaracnoide). Não houve também padronização em relação ao protocolo de desmame ventilatório entre os centros participantes.

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Conclusão

Entre pacientes com AVC recebendo VM, uma estratégia de traqueostomia precoce não aumentou a taxa de sobrevida sem incapacidade severa em 6 meses. No entanto, os intervalos de confiança amplos podem envolver efeito clínico importante. Sendo assim, não se pode excluir algum tipo de benefício clínico ou até mesmo dano a partir de tal estratégia.

Mensagens Práticas 

• O tempo clássico para decisão de traqueostomia em pacientes em VM prolongada gira em torno de 10 dias, conforme o TracMan trial, uma das principais evidências sobre o tema em pacientes graves;
• É comum em pacientes com quadros neurológicos graves recebendo VM, existir uma necessidade de traqueostomia em algum momento;
• Conforme a evidência discutida acima, realizar a traqueostomia precoce nesse perfil de pacientes não modificou a sobrevida sem impacto no desfecho funcional;
• Na prática clínica, continuarei usando o julgamento clínico nesses cenários, ponderando o custo-benefício da saída precoce de VM conforme prognóstico neurológico esperado de forma individual.