No último artigo, falamos sobre a performance em Terapia Intensiva. O próximo item a ser abordado, pneumonia associada à ventilação mecânica, é considerado como uma das complicações de maior morbidade na terapia intensiva.
Estudos sugerem que a cada ano ocorrem nos Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia relacionada à assistência à saúde por 1.000 admissões. Estas infecções são responsáveis por 15% das infecções relacionadas à assistência à saúde e aproximadamente 25% de todas as infecções adquiridas nas unidades de terapia intensiva. Estima-se ainda uma incidência de 3.7 a 10.7 por 1.000 dias de uso de ventilação mecânica nos EUA.
O Brasil carece de estatísticas nacionais precisas, porém, segundo a Anvisa, estima-se que em São Paulo a incidência desta complicação varia de 16 a 21 casos por 1.000 dias de ventilação mecânica, sendo que a mortalidade global varia de 20 a 60%.
A microbroncoaspiração constitui a fisiopatologia desta entidade. Pacientes intubados estão sob efeitos de sedativos, com reflexos de tosse reduzidos ou abolidos, elevando o risco de aspiração de secreção acumulada em orofaringe seguida pela inoculação exógena de material contaminado.
O diagnóstico é feito por critérios radiológicos e clínicos como leucocitose, febre, mudança do aspecto de secreção traqueal e piora da oxigenação (relação PaO2/FiO2). Embora pareça simples, o diagnóstico muitas vezes não é tão óbvio na prática médica da terapia intensiva.
Características como congestão pulmonar, infiltrado associado a quadros inflamatórios (SARA) e presença de dispositivos invasivos são fatores confundidores e devem ser levados sempre em consideração. Scores para diagnóstico, como o “CPIS – Clinical Pulmonary Infeccion Score”, podem ser utilizados para casos mais complexos.
CIPS – Clinical Pulmonary Infeccion Score
Pontuação > ou = 6 sugere diagnóstico de pneumonia.
O tratamento desta patologia inclui antibioticoterapia de acordo com o perfil epidemiológico do CTI. Em geral Gran negativos hospitalares e MRSA devem ser levados em consideração.
Após essa breve discussão, a pergunta que devemos nos fazer é: como reduzir a incidência da Pneumonia associada a ventilação mecânica numa unidade de terapia intensiva? A resposta é simples: utilizando de forma exaustiva, sistemática e constantemente auditada, o conjunto de boas práticas (bundle) para sua prevenção. Este bundle consiste em:
- Cabeceira elevada 30-45º
- Manutenção de pressão de cuff entre 20 a 25 mmHg
- Aspiração constante de VAS assim como utilização de tubos orotraqueais com dispositivo para aspiração subglótica
- Utilização de protocolo de interrupção diária da sedação sempre que possível
- Inicio de dieta enteral precoce de preferencia com cateter posicionado em região pós pilórica
- Profilaxias para trombose venosa profunda e hemorragia digestiva
- Higiene oral com clorexidina
A utilização correta destas práticas está associada a redução significativa da incidência de pneumonias, e a baixa incidência de PAV é considerada como um dos principais indicadores de qualidade em terapia intensiva.
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