Lactato alto é sinônimo de má perfusão?

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No dia a dia do plantão, a causa mais comum de aumento do lactato é a má perfusão sistêmica: a redução na oferta e/ou captação de oxigênio nos tecidos favorece o metabolismo celular anaeróbio, com maior produção do ácido lático. Desse modo, o lactato é importante marcador de gravidade e prognóstico na sepse e é hoje um dos critérios para definir choque séptico (lactato > 2 mmol/L após reposição volêmica). Um paciente cujo lactato não reduza a despeito do suporte hemodinâmico pode ter mortalidade próxima a 100%!

Contudo, há outras causas de aumento do lactato que devem estar na mente do intensivista, pois mesmo sendo menos comuns, não são raras o suficiente a ponto de serem negligenciadas:

1. Hipoxemia crônica, como um paciente com fibrose pulmonar avançada
2. Hepatopatia grave, aguda ou crônica
3. Mitocondriopatia
4. Estresse adrenérgico – em teoria, o uso de aminas em doses altas e por tempo prolongado favorece o metabolismo glicêmico anaeróbio

Um artigo recente aborda esse tema, com o título de “as 10 armadilhas do clearance de lactato na sepse”. O grupo de autores aponta como solução prática um artigo que publicaram há um ano, no qual o lactato deve ser utilizado no contexto de outros marcadores de perfusão, em especial:

-> Saturação venosa central de O2
-> Enchimento capilar periférico
-> Diferença arterio-venosa central de CO2

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Se SvO2 < 70% e/ou ECP > 4-5 seg e/ou delta-CO2 > 6 mmHg, a causa da hiperlactatemia é má perfusão e deve ser feito suporte hemodinâmico. Do contrário, pensar em outras causas e não intervir.

O artigo cita ainda causas não sépticas para aumento do lactato:

• Isquemia mesentérica
• Convulsões
• Metformina (raríssimo!)
• Cetoacidose
• Tipos raros de linfoma (ex: Warburg)
• Infusão > 180 ml/kg/hora Ringer Lactato (raríssimo!)

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Referências:

• Hernandez, G., Bellomo, R. & Bakker, J. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5213-x