IM/ACP 2021: na internação, quando suspender antidiabéticos orais e como realizar o controle glicêmico?

A programação do congresso do Internal Medicine Meeting da American College of Physicians (IM/ACP 2021) está recheada de temas práticos. Várias palestras com evidências atualizadas de situações que vivenciamos diariamente em enfermarias, emergências e unidades de terapia intensiva. O manejo do diabetes em pacientes internados foi tema de uma das conferências do segundo dia do evento.

Manejo do diabetes na internação

A conferência intitulada, “Inpatient Diabetes Management: The Sweetest Patients”, foi realizada pela Dra. Lillian Lien, endocrinologista chefe da Divisão de Endocrinologia, Metabolismo e Diabetes da Universidade de Mississippi.

A conferência se propôs a responder grandes perguntas sobre o manejo do diabetes. Vamos abordar as principais em uma sequência de dois textos, aqui no Portal.

1. Quais valores ideais da glicemia para pacientes internados em enfermaria e UTI?

O controle glicêmico adequado está associado a melhor função leucocitária, além de facilitar cicatrização de feridas. Avanços no controle das hiperglicemias têm sido associados a redução de morbimortalidade. Os estudos sobre controle glicêmico da professora Greet Van den Berghe (2001 e 2006), assim como o mega trial NICE-SUGAR (2009, com mais de 6 mil pacientes), ilustraram na conferência os conceitos e evidências a respeito do controle glicêmico em pacientes internados.

A conferencista, tendo por guia os guidelines da American Diabetes Association¹, trouxe recomendações que ajudarão a responder o questionamento acima:

• Em pacientes hospitalizados, a terapia com insulina deve ser iniciada em pacientes com hiperglicemia persistente a partir de níveis acima de 180 mg/dL;
• Níveis de glicemia entre 140-180 mg/dL são recomendados para a maioria dos pacientes graves e não graves no cenário intra-hospitalar.

Em casos selecionados, o controle glicêmico mais estrito (110 a 140 mg/dL) pode ser apropriado para alguns pacientes, no entanto desde que seja atingido sem hipoglicemias significantes.

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2. No cenário do paciente internado, devo sempre suspender medicações orais nos pacientes com diabetes?

A insulina é a estratégia preferencial para controle glicêmico na maioria dos pacientes hospitalizados com diabetes tipo 2. A preocupação relacionada à continuidade de medicamentos ambulatoriais como hipoglicemiantes orais ou agentes injetáveis não insulínicos deve-se à potenciais mudanças nutricionais e hemodinâmicas que tais pacientes podem vivenciar no hospital.

Então, quando seria seguro reintroduzir regimes domiciliares, incluindo agentes orais?

Quando houver estabilidade do estado nutricional e hemodinâmico do paciente, além de reestabelecimento das funções orgânicas (especialmente a hepática e renal).

Quais agentes hipoglicemiantes orais são seguros e efetivos para uso no paciente internado?

A conferencista explica que a eficácia de terapias hipoglicemiantes não insulínicas no ambiente intra-hospitalar é uma área de pesquisa ativa. Estudos tem mostrado eficácia para inibidores da dipeptidil peptidase 4 (IDPP4) e agonistas GLP1. No entanto, conforme report da FDA, deve ser considerada a suspensão do uso de saxagliptina e alogliptina em pacientes que desenvolvam insuficiência cardíaca.

Já os inibidores da SGLT-2 não devem ser utilizados de forma rotineira em pacientes internados nas seguintes situações: doença grave, durante períodos de jejum e procedimentos cirúrgicos. Além disso, antes de cirurgias eletivas, suspenda três dias antes os inibidores da SGLT-2.

A metformina (quando não contraindicada) é considerada estratégia medicamentosa efetiva. Menos custosa e mais efetiva que outros agentes farmacológicos, além de não resultar em aumento de peso. A associação de um segundo agente ao esquema com metformina pode fornecer benefícios terapêuticos adicionais, no entanto nem sempre é possível pelo alto custo, para alguns pacientes. Por fim, a conferencista reforça que para o uso seguro da metformina é necessário função renal adequada.

3. Insulina: o padrão-ouro para terapêutica do diabetes no paciente internado

Vamos organizar por tópicos os principais pontos de destaque da conferência nesse tema.

Esquema preferencial em pacientes internados não críticos: insulina basal (glargina ou detemir) associada à insulina prandial (“bolus” – Aspart ou Lispro).

Como manejar as doses? A sugestão é utilizar o ajuste da dose total diária pelo peso. Para o diabetes tipo 1, inicie a 0,3 a 0,5 unidades/kg/dia. Já para o diabetes tipo 2, inicie a 0,3 a 0,7 unidades/kg/dia (alguns pacientes podem necessitar > 1 unidade/kg/dia).

Esquema sugerido: 4 doses por dia, usando insulina de ação rápida (bolus) e insulina de longa ação (basal).

1. Insulina de ação longa (basal): metade da dose total diária, 1x ao dia;
2. Insulina de ação rápida: um sexto da dose total é administrada antes do café, almoço e jantar.

Vamos a um exemplo que te ajudará a entender o esquema sugerido na conferência.

• Peso: 100 kg – 0,6 unidades/kg/dia > 60 unidades/dia (dose total diária);
• Basal: 30 unidades/dia;
• Bolus: 10 unidades antes do café da manhã;
• Dez unidades antes do almoço;
• Dez unidades antes do jantar.

Insulinoterapia no paciente diabético tipo 1: informações importantes!

• Sempre administre a insulina basal (lantus, levemir ou NPH) no paciente diabético tipo 1;
• Nunca suspenda a insulina basal do diabético tipo 1, exceto se glicemia < 80 mg/dL. Nesse caso, trate a hipoglicemia e administre assim que possível a insulina basal (desde que glicemia > 80 mg/dL), para evitar um quadro posterior de cetoacidose diabética;
• Lembrete: mesmo quando o paciente estiver em jejum, a insulina basal é necessária para todos os pacientes com diabetes tipo 1 (desde que glicemia > 80 mg/dL);
• Caso o seu paciente esteja utilizando bomba de infusão venosa de insulina, assim que for possível desmame da bomba de insulina, administre a insulina basal (idealmente antes de desligar a infusão contínua).

Mensagens práticas

1. O manejo intra-hospitalar de pacientes com diabetes impõe vários desafios, mas também uma janela única de oportunidades para otimizar o controle glicêmico e cuidado desses pacientes.
2. A adequada suspensão de hipoglicemiantes orais e administração de insulinas pode reduzir o tempo de internação desses pacientes e também promover impacto na morbimortalidade.

Não deixe de acessar o próximo texto sobre a palestra. Falamos sobre o manejo da diabetes e hiperglicemias no cenário perioperatório.

Veja mais do congresso:

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• IM/ACP 2021: como manejar urgências e emergências hipertensivas?
• IM/ACP 2021: como fazer o manejo ambulatorial da dor crônica?
• IM/ACP 2021: atualizações práticas sobre o ultrassom point-of-care (POCUS)
• IM/ACP 2021: avaliação de risco cardiovascular e imagem
• IM/ACP 2021: dicas práticas sobre intoxicações agudas
• IM/ACP 2021: abordagem da dor musculoesquelética aguda
• IM/ACP 2021: quais as novidades no manejo agudo das cefaleias primárias?
• IM/ACP 2021: novidades no tratamento preventivo das cefaleias primárias
• IM/ACP 2021: rastreio de câncer colorretal e efeitos do kiwi para constipação

Referências bibliográficas:

1. American Diabetes Association. 15. Diabetes Care in the Hospital: Standards of Medical Care in Diabetes-2019. Diabetes Care. 2019 Jan;42(Suppl 1):S173-S181. doi: 10.2337/dc19-S015. PMID: 30559241.