Como realizar manejo anestésico de gestantes com Covid-19?

A pandemia de Covid-19, com suas diversas variantes, impõe a necessidade de considerar a possibilidade de se deparar e realizar o manejo de pacientes gestantes com suspeita ou confirmação de Covid-19 nas maternidades.  Um dos maiores estudos com gestantes hospitalizadas com Covid-19 mostrou que estas mulheres têm maior probabilidade de parto cesáreo, embora a maioria destes terem ocorrido por outras indicações e não pelo comprometimento materno devido à infecção pelo Sars-Cov-2. Neste estudo, 10% das mulheres necessitaram de suporte ventilatório, enquanto a mortalidade das mulheres internadas com Covid-19 foi de 1%. Outros estudos de vigilância em gestantes relatam que até 90% dos casos positivos de Sars-Cov-2 são assintomáticos.

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Os fatores de risco para gestantes desenvolverem Covid-19 grave incluem:

• Ser afrodescendente, asiática ou de etnia minoritária;
• Presença de comorbidades, principalmente cardiovasculares ou respiratórias;
• Idade > 35 anos;
• Índice de massa corporal (IMC) elevado.

A pneumonia viral em gestantes está associada a um maior risco de parto pré-termo, retardo no crescimento intrauterino e mortalidade perinatal. As evidências sugerem que a transmissão da infecção para neonatos e recém-nascidos de mulheres com Covid-19 pode ocorrer, mas é incomum. Os desfechos para mulheres com Covid-19 são em geral, tranquilizadores.

O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists produziu uma orientação abrangente para o manejo de pacientes obstétricas com Covid-19. Os princípios gerais de manejo encontram-se resumidos abaixo:

• Aferir sinais vitais da gestante a cada hora. Manter SpO2 >94%, titulando oxigenioterapia.
• Pacientes com suspeita ou confirmação de Covid-19 devem usar máscara cirúrgica.
• Dada a associação da Covid-19 com a síndrome da angústia respiratória aguda, mulheres com sintomas de Covid-19 moderados a graves devem ter seu balanço hídrico cuidadosamente monitorizado.
• Cardiotocografia contínua para monitorização fetal.
• Todas as gestantes internadas devem receber heparina de baixo peso molecular em dose profilática, a não ser que o parto seja esperado nas 12 horas seguintes. A probabilidade de analgesia ou anestesia neuraxial, parto ou complicações deve ser considerada ao se tomar esta decisão e uma avaliação individual dos riscos e benefícios deve ser realizada.
• Todas as gestantes que tiveram confirmação de Covid-19 devem receber tromboprofilaxia por 10 dias após a alta hospitalar. Considerar estender este período até 6 semanas pós-parto para mulheres com morbidade persistente.
• Gestantes e mulheres no pós-natal já possuem maior risco de ansiedade e depressão pós-parto. Diante de suspeita ou confirmação de Covid-19, elas podem necessitar de suporte psicológico.

Analgesia no trabalho de parto

• O óxido nitroso pode ser utilizado para analgesia e não constitui procedimento gerador de aerossol.
• Não há evidências de que a analgesia peridural ou raquidiana seja contraindicada na presença de coronavírus. A analgesia peridural é recomendada pelas indicações padrão para mulheres em trabalho de parto com Covid-19 suspeita ou confirmada, conferindo um benefício adicional, já que a capacidade de conversão rápida da analgesia peridural para anestesia cirúrgica caso o parto cirúrgico seja necessário evitaria a necessidade potencial de anestesia geral, considerado um procedimento gerador de aerossol.
• Deve-se verificar a contagem de plaquetas antes de planejar uma analgesia peridural ou raquidiana, já que a Covid-19 foi associada à trombocitopenia, estando esta correlacionada com a gravidade da infecção.

Anestesia no parto cesáreo

• A anestesia neuraxial é preferível para as indicações usuais, pois reduz a necessidade de anestesia geral, potente geradora de aerossóis.
• Deve-se considerar estratégias para evitar a necessidade de conversão intraoperatória para anestesia geral, entre elas a anestesia combinada raqui-peridural. Entretanto, o risco de conversão é mais alto em situações de emergência e o uso de precauções contra transmissão por aerossóis também deve ser considerada nestes casos.
• Caso a anestesia geral seja necessária, a intubação em sequência rápida deve ser realizada como padrão em pacientes grávidas. A videolaringoscopia deve ser a primeira linha disponibilizada, com intubação realizada pelo anestesista mais experiente. A videolaringoscopia permite que o profissional mantenha uma distância maior da via aérea da paciente se comparada à laringoscopia direta. Não ventilar a paciente até que o cuff da sonda endotraqueal tenha sido insuflado.
• A intubação e a extubação são procedimentos geradores de aerossóis. Deve-se utilizar EPI específico.
• O anestesista deve prever uma rápida dessaturação devido ao acometimento pulmonar.
• Considerar o uso de um segundo par de luvas; remover o par externo uma vez que a sonda endotraqueal estiver firme, devido à contaminação por secreção respiratória.
• Minimizar o número de membros da equipe na sala durante a extubação, uma vez que é um PGA.
• Considerar o local pós-operatório mais adequado para a mãe, dependendo da condição clínica.

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Amamentação

Uma vez que a preocupação principal é que o vírus pode ser transmitido por gotículas respiratórias e não pelo leite materno, as lactantes devem se certificar de lavar suas mãos e usar máscara cirúrgica antes de tocar no bebê. A orientação atual para a conduta pós-natal com recém-nascidos de mulheres com confirmação ou suspeita de infecção por SARS-CoV-2 é manter a mãe e o recém-nascido juntos.

 

Referências bibliográficas:

• World Federation of Societies of Anaesthesiologists: September 2020 – Tutorial 432: Anaesthetic Management of Pregnant Patients With Covid-19.
• Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Coronavirus (COVID-19) infection in pregnancy. Version 10.1. RCOG 2020. https://www.rcog.org.uk/coronavirus-pregnancy. Accessed July 10, 2020