CHEST 2021: você conhece o stress index?

Em pacientes com síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) em ventilação mecânica (VM), uma preocupação constante deve ser evitar a indução de lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica (VILI). Em um texto anterior descrevemos como escolher a melhor PEEP (positive end-expiratory pressure) para o paciente em VM, a fim de minimizar o risco de VILI. Agora iremos descrever o stress index¹ e como essa ferramenta prática pode otimizar a mecânica respiratória dos nossos pacientes.

O stress index é usado para analisar o formato da curva de pressão x tempo, durante a VM em modo volume controlado (VCV), com curva de fluxo constante (quadrada). Nestas condições, podemos avaliar como o pulmão de comporta para acomodar essa pequena quantidade de volume corrente que entra nele durante a inspiração. Se o fluxo é constante, esperamos que a entrada gradual de volume produza um aumento linear de pressão ao longo da inspiração.

O tema foi apresentado no CHEST Annual Meeting 2021, congresso do American College of Chest Physicians.

Intensive care unit with ECG monitor

Aplicando o stress index na beira do leito

Um aumento linear na pressão indica que a complacência do pulmão permaneceu estável com a entrada dessa quantidade de volume (stress index = 1). Isso sugere recrutamento alveolar adequado, sem sobredistensão pulmonar.

Se a entrada do volume corrente no pulmão causa piora da complacência pulmonar, observamos que a curva de Pressão deixa de ser linear ao longo da inspiração, assumindo uma concavidade para cima (stress index > 1). Isso sugere que ocorreu sobredistensão pulmonar, mesmo com a pequena quantidade de volume corrente que entrou no parênquima. Nessa situação devemos reduzir a PEEP, reduzir o volume corrente, ou realizar ambos.

Se a complacência pulmonar melhora progressivamente conforme a entrada de volume corrente expande o parênquima, observamos que a curva da Pressão deixa de ser linear, assumindo uma concavidade para baixo (stress index < 1). Isso sugere que ocorreu aumento de complacência, mesmo com a entrada de pequena quantidade de volume, durante a inspiração. Chamamos esse fenômeno de “tidal recruitment” (recrutamento com volume corrente). Isso sugere que o pulmão apresenta potencial de recrutamento adicional. Assim, nesse cenário podemos aumentar a PEEP, com a garantia de que iremos reduzir áreas de atelectasia, sem aumento na sobredistensão pulmonar.

Note que para diferentes volumes correntes o PEEP ideal irá mudar. Assim, se aumentamos o volume corrente de 6 mL/kg para 7 mL/kg, por exemplo, um paciente antes com pulmão recrutável pode passar a apresentar padrão de sobredistensão (stress index > 1), e vice-versa.

Mensagem final

Conhecendo essa ferramenta, podemos de forma prática e rápida observar se o nosso paciente se encontra em situação de sobredistensão (onde devemos reduzir o PEEP), situação com pulmão “recrutável” (onde podemos aumentar o PEEP), ou em situação de normalidade, onde estamos com PEEP adequado (PEEP ideal).

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Referências bibliográficas:

1. Hess DR. Respiratory mechanics in mechanically ventilated patients. Respir Care. 2014 Nov;59(11):1773-94. doi: 10.4187/respcare.03410
2. Grasso S. ARDSnet ventilatory protocol and alveolar hyperinflation: role of positive end-expiratory pressure. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Oct 15;176(8):761-7. doi: 10.1164/rccm.200702-193OC
3. Sun XM. Stress Index Can Be Accurately and Reliably Assessed by Visually Inspecting Ventilator Waveforms. Respir Care. 2018 Sep;63(9):1094-1101. doi: 10.4187/respcare.06151
4. McKown AC, Semler MW, Rice TW. Best PEEP trials are dependent on tidal volume. Crit Care. 2018 May 2;22(1):115. doi: 10.1186/s13054-018-2047-4