O uso de vasopressores na estratégia de ressuscitação hemodinâmica na sepse é altamente recomendado e embasado pelas principais diretrizes. No entanto, ainda é motivo de pesquisa o correto timing e indicação do uso dos vasodilatadores. O tema foi discutido no CBMI 2022 pelo prof. Gilberto Friedman (RS).
Ao longo dos últimos anos, apesar da pesquisa da fisiopatologia e tratamento da sepse, sua mortalidade ainda permanece elevada. A evolução para falência de múltiplos órgãos ainda é comum em pacientes sépticos mesmo após restabelecimento da estabilidade hemodinâmica. Isso parece estar relacionado à redistribuição do fluxo sanguíneo entre os órgãos e no interior dos mesmos, evidenciada através de estudos da microcirculação e de alterações celulares de morfologia ou função, como a disfunção mitocondrial.
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Causas de morte no choque séptico
Em publicação do próprio professor Friedman (Friedman et al. Critical Care Medicine. 1995), avaliações hemodinâmicas seriadas mostram que 80 a 90% estão relacionadas à baixa resistência vascular sistêmica e não ao baixo débito cardíaco. Pacientes sépticos morrem por incapacidade de regular a circulação periférica.
A microcirculação pode melhorar em resposta ao tratamento?
A justificativa para o uso de vasodilatadores na sepse é explorar o potencial de melhorar o fluxo sanguíneo na microcirculação. Os mediadores da vasodilatação são essenciais para manter o fluxo sanguíneo mesmo durante o choque endotóxico. O conceito de pressão de perfusão sistêmica (PAM – PVC), representado pela diferença entre a Pressão Arterial Média e a Pressão Venosa Central, precisa ser expandido.
A disfunção microcirculatória possui relação direta com um pior prognóstico.
O comprometimento da microcirculação na sepse ocorre de forma heterogênea, com áreas com capilares apresentando fluxo muito lento ou mesmo sem fluxo, próximas a áreas com perfusão capilar preservada, fazendo que parte de um órgão esteja isquêmico mesmo quando a oferta global de oxigênio para esse mesmo órgão estiver preservada
Devemos então pensar na driving pressure da microcirculação.
Tal pressão é representada pela diferença entre a pressão de entrada pré-capilar e a pressão de saída a nível de capilares venosos.
De acordo com publicação de Vellinga et al (BMC Anesthesiology, 2013), a elevação da pressão venosa central (PVC) pode agir como obstrução ao fluxo de saída na perfusão orgânica/microcirculação em pacientes sépticos.
Novas evidências
O estudo “Nitroglycerin infusion improves peripheral perfusion of patients with septic shock” do grupo do prof. Friedman, ainda não publicado, trouxe evidências interessantes sobre o tema.
A infusão endovenosa de nitroglicerina mostrou-se segura na reversão das anormalidades da perfusão periférica. O tempo de enchimento capilar, como mensuração da perfusão periférica, é uma ferramenta de monitorização fácil de aplicar e efetiva para titular o benefício da nitroglicerina nos pacientes com choque séptico.
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Mensagens Práticas — vasodilatadores no choque séptico
Para quem? Pacientes com a macrohemodinâmica restaurada. E microcirculação alterada.
Qual mecanismo? Melhora das pressões motrizes (driving pressures).
Como? Através da infusão EV de nitroglicerina. Tal medida mostrou-se segura na reversão das anormalidades da perfusão periférica.
Monitorização? O TEC (tempo de enchimento capilar) é uma ferramenta de monitorização fácil de aplicar e efetiva para titular o benefício da nitroglicerina nos pacientes com choque séptico.
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