Como utilizar a medicina baseada em evidências no dia a dia da prática clínica

A medicina baseada em evidências (MBE) é uma prática clínica multidisciplinar que visa a tomada de decisões a partir de evidências ou provas científicas. 

O médico deve entender análises estatísticas e/ou de risco-benefício, meta-análises, experimentos clínicos aleatorizados e controlados, além de estudos epidemiológicos para realizar o diagnóstico corretamente.  

Mais do que experiência clínica e resultados, a aplicação da MBE compreende, antes de tudo, que o médico aprenda a pesquisar, encontrar, interpretar e dominar conhecimentos epidemiológicos e bioestatísticos para interpretação das diversas evidências, aplicando essas descobertas de acordo com as necessidades de cada paciente, assim como mensurar e comunicar ao paciente os riscos e benefícios de cada tomada de decisão. 

De acordo com o médico cardiologista Fabio Tuche, criador do modelo dos “7 passos da Prática Clínica Baseada em Evidências” e editor da coluna de MBE do Portal PEBMED, a medicina baseada em evidências possui três princípios fundamentais que são: 

1) A tomada de decisão clínica ideal requer conhecimento das melhores evidências disponíveis (idealmente revisões sistemáticas da literatura); 

A busca da verdade é melhor realizada examinando a totalidade das evidências, em vez de selecionar uma amostra limitada de evidências, com o risco de não ser representativa e certamente ser menos precisa do que a totalidade. 

2) A MBE fornece ferramentas para decidir se as evidências são mais ou menos confiáveis (análise crítica da validade metodológica); 

Nem todas as evidências são iguais e um conjunto de princípios pode identificar evidências mais ou menos confiáveis. 

3) A evidência isolada nunca é suficiente para tomar uma decisão clínica. 

Na tomada de decisão clínica deve-se considerar os benefícios, riscos, custos, a situação, os valores e as preferências de pacientes. 

“Sendo assim, praticar a medicina ou a prática clínica baseada em evidências (PCBE), implica saber utilizar as melhores evidências disponíveis para o processo de tomada de decisão clínica, considerando o contexto, sempre respeitando as expectativas e valores do paciente”, resumiu Fabio Tuche.

Confira: A ilusão da MBE [vídeo]

Como aplicar na prática 

A prática clínica envolve as tomadas de decisões mais complexas, que sofrem a influência de diferentes variáveis juntamente com o paciente. 

Essas tomadas de decisão acontecem tanto no campo da relação social onde médicos, pacientes, seus familiares e todos os demais atores do sistema de saúde interagem, quanto no campo das informações, onde os médicos lidam com as evidências científicas. 

Assim, a prática clínica baseada em evidências necessita do aprendizado constante não somente de habilidades para solução de problemas, mas também de um modelo de aprendizado e construção de conhecimento que seja desenvolvido ao longo de toda a vida profissional do médico. 

“Para a MBE se tornar o modelo de prática médica é fundamental entender que ela não se resume a seguir as recomendações do mais recente guideline ou estudo científico publicado, mas sim que a mesma envolve um ciclo que começa e termina no encontro com o paciente, passando pelo campo das informações científicas. 

A prática clínica pode ser realizada em sete passos: 

Passo 1: Delineamento do problema clínico; 

Passo 2: Formulação da pergunta clínica estruturada (PICO); 

Passo 3: Busca e aquisição da evidência científica; 

Passo 4: Avaliação da aplicabilidade da evidência; 

Passo 5: Avaliação da validade metodológica da evidência; 

Passo 6: Interpretação dos resultados da evidência;   

Passo 7: Tomada de decisão baseada em evidências 

Barreiras práticas e desafios 

Na opinião de Fabio Tuche talvez a principal barreira para a efetiva PCBE seja o próprio fato de que o termo “baseado em evidências” alcançou tamanha proporção mundial, que se “desvirtuou”, sendo utilizado para descrever diferentes práticas que nada têm a ver com o cuidado de pacientes individuais informado cientificamente. 

“Na verdade, o termo virou para muitos uma ferramenta de marketing, que falsamente aumenta a sua percepção de valor sem garantir nenhum rigor metodológico explícito. Além disso, não é incomum a confusão ao se considerar que a PCBE seja meramente fazer análise crítica de estudos clínicos sem a menor contextualização dos seus resultados”, ressaltou o especialista. 

Achar que a PCBE seja algo apenas para pesquisadores ou epidemiologistas, ou para quem possui alta proficiência em estatística é outro desafio, criado justamente pela histórica hipervalorização dada à análise crítica da informação científica em detrimento à capacidade de se identificar necessidades de informação que surgem diariamente a cada encontro entre médico e paciente. 

“Para que a PCBE realmente possa beneficiar os pacientes é importante que se tenha a capacidade de ouvir e interpretar a sua narrativa, tomando decisões compartilhadas, que não sejam somente informadas cientificamente, mas que também sejam adequadas ao contexto e sempre respeitando valores e preferências do paciente”, acrescentou Tuche. 

Sendo assim, o impacto de aplicar a medicina baseada em evidências na Atenção Primária à Saúde (APS), por exemplo, deve gerar uma maior eficiência do cuidado, na melhora dos desfechos clínicos que são relevantes para o paciente, na sustentabilidade do sistema de saúde que inclui a atenção primária, com o uso consciente de tecnologias e insumos.

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É possível se especializar na área? 

É muito importante destacar que a MBE não é uma especialidade médica específica, mas algo que é apropriado para a prática de qualquer especialidade médica. E essa característica não limita a prática profissional, pelo contrário: ela expande a necessidade da aplicação desse conhecimento em qualquer especialidade e em qualquer fase da sua carreira médica. 

Segundo Fabio Tuche, a MBE possui sim interfaces com questões em pesquisa clínica e de epidemiologia, mas no fundo aprender os 7 Passos da Prática Clínica Baseada em Evidências é algo que facilita o médico a exercer aquilo que ele se propõe, que é cuidar de pacientes, contemplando os seus problemas e angústias, de uma forma que as decisões sejam informadas pela melhor evidência científica disponível.

“Quanto mais utilizamos esses conhecimentos no dia a dia de cuidado dos pacientes, mais aprendemos, de forma contínua e independente”, concluiu o médico.

No entanto, existem cursos disponíveis na área de Saúde Baseada em Evidências em universidades brasileiras, como na Escola Bahiana de Medicina e Saúde Pública (EBMSP); na Associação Médica de Minas Gerais (AMMG); na Faculdade de Medicina de Petrópolis (FMP/UNIFASE), que possui uma parceria com a Oxford-Brazil EBM Alliance, e ainda o curso online “Os 7 Passos da Prática Clínica Baseada em Evidências”, que está disponível neste link, para os médicos que quiserem se aprofundar na área.

*Esse texto foi revisado pela equipe médica do Portal PEBMED.