Como avaliar a qualidade da evidência? Conheça o sistema GRADE para decisão clínica

Desde o advento da medicina baseada em evidências (MBE), muito tem se falado da qualidade das evidências disponíveis para a tomada de decisão clínica. Quando realizamos a leitura de uma diretriz ou de uma revisão sistemática é comum nas páginas iniciais a descrição da metodologia aplicada para confecção daquele documento, bem como a classificação das recomendações e o nível de evidência relativo aos estudos utilizados.

Medicina baseada em evidências

Para compreendermos como é definida a qualidade da evidência, precisamos saber que os estudos primários são divididos basicamente em estudos experimentais e observacionais, estes últimos, divididos em estudos descritivos e analíticos, sendo os estudos descritivos basicamente compostos por relatos e séries de caso. Os estudos analíticos são formados por estudos transversais, estudos de coorte, caso-controle e estudos ecológicos.

Embora cada um desses delineamentos de estudos tenha uma aplicabilidade, vantagens e desvantagens, muitas vezes por si só não são suficientes para a resposta de uma questão clínica, pois dentro dessa mesma questão clínica, os estudos poderão apresentar-se com variabilidade quanto a população, intervenção e desfechos utilizados. Nesse sentido, escalas foram desenvolvidas para uniformizar as evidências, selecionando apenas os melhores estudos para tomada de decisão clínica.

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Sistema GRADE

Muitas escalas já foram realizadas, entretanto recentemente foi desenvolvido um sistema denominado “Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group” . Comparado a outros sistemas, inclusive ao clássico – Centre of Evidence-based Medicine – Oxford – (CEBM), desenvolvido por David Sackett, o sistema GRADE é mais objetivo e abrangente, associando o nível da evidência à força de recomendação.

Desde a primeira publicação nos anos 2000, intitulada de Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation, este sistema vem sendo vastamente utilizado por muitas organizações e sociedades médicas. Inicialmente o sistema GRADE foi projetado para uniformizar as informações de diretrizes e revisões sistemáticas, porém vêm sendo utilizado por outros sites e sistemas eletrônicos, e de forma mais ampla utilizado para avaliar qualquer evidência.

Por que o sistema GRADE é o mais abrangente?

1. O foco não se restringe apenas ao delineamento do estudo, como em outros tipos de escala.
2. Fornece informações claras sobre a qualidade da evidência e a força de recomendação.
3. Não avalia os estudos quanto ao risco de viés apenas individualmente, mas sim na totalidade das evidências.
4. Avalia as evidências de acordo com a eficácia, efetividade e segurança.

Como este sistema é estruturado?

A qualidade da evidência.

O sistema GRADE qualifica a evidência em quatro níveis. O nível da evidência representa a qualidade da evidência e está associado a confiança na informação utilizada.

A evidência proveniente dos ensaios clínicos randomizados e controlados geralmente apresenta alta qualidade, porém passível de diminuição dessa qualidade, enquanto que a evidência proveniente de estudos observacionais possui baixa qualidade, podendo esta também aumentar ou diminuir, conforme fatores presentes no estudo.

Qualidade da evidência pelo GRADE

A – Alta	Há forte confiança de que o efeito verdadeiro aproxima-se do efeito estimado.
B – Moderada	Há moderada confiança na estimativa do efeito. O verdadeiro efeito está próximo daquele estimado, mas existe possibilidade de ser substancialmente diferente.
C – Baixa	A confiança na estimativa do efeito é limitada. O verdadeiro efeito pode ser substancialmente diferente daquele estimado.
D – Muito Baixa	Há pouca confiança na estimativa de efeito. O verdadeiro efeito provavelmente é substancialmente diferente do estimado.

Quais são os fatores que podem determinar o nível de uma evidência?

• Delineamento do estudo
• Limitações metodológicas (risco de viés)
• Inconsistência
• Evidência Indireta
• Imprecisão
• Viés de publicação
• Magnitude de efeito
• Dose-resposta
• Fatores de confusão residuais

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Quais fatores podem determinar a qualidade da evidência em relação aos estudos observacionais?

Como mencionado anteriormente, a qualidade de uma evidência pode ser alterada conforme determinados fatores. De maneira geral, estudos observacionais são estudos de baixa qualidade, porém em situações pouco usuais eles podem apresentar-se com moderada ou alta qualidade.

Fatores, como a magnitude do efeito podem produzir evidências observacionais de forte qualidade. O próprio GRADE cita em uma de suas publicações, uma metanálise de estudos observacionais que foi classificada com uma evidência observacional de alta qualidade. Este estudo relatado avaliou o impacto da varfarina na profilaxia de eventos embólicos de pacientes com troca valvar e demonstrou uma redução do risco relativo de 0,17% (IC 95 % 0,13 – 0,24) daqueles pacientes que estavam em uso da medicação. Perceba que além da redução do risco, o intervalo de confiança bastante estreito demonstra uma importante força de associação.

Outro fator importante seria o gradiente dose-resposta. Este estabelece que níveis de um determinado fator (duração, intensidade, dosagem), proporcionam um aumento do tamanho de efeito quando em comparação a níveis mais baixos desse fator. Além disso, estudos observacionais com confundidores plausíveis podem ter seu tamanho de efeito diminuído ou aumentado.

A força da recomendação

A força da recomendação expressará a enfase no fato de que a estimativa do efeito poderá suportar uma decisão, pesando vantagens e desvantagens.

Com esses critérios a força de recomendação basicamente é dividida em forte ou fraca. A recomendação pode ser forte a favor de uma ação ou contra uma ação. Ou fraca a favor de uma ação ou contra uma ação.

1 – Recomendação Forte	Os efeitos benéficos do tratamento claramente superam os efeitos maléfico.
2 – Recomendação Fraca	Há menor diferença entre efeitos desejáveis e efeitos adversos.

Convém ressaltar que a força de uma recomendação também dependerá da qualidade da evidência, da menor ou maior variabilidade dos valores e preferências do paciente, assim como do custo baixo ou alto da intervenção.

Percebe-se que um alto nível de evidência não implica em necessariamente numa forte recomendação, assim como uma forte recomendação pode surgir de um nível de evidência mais baixo. A interpretação da qualidade da evidência e da força da recomendação pode variar conforme o avaliador, porém por meio dessa combinação, finalmente podemos determinar a classificação da evidência de uma forma mais acurada e objetiva, variando pelo sistema GRADE de 1A, 1B, 1C, 1D, 2A e assim por diante.

Referências bibliográficas:

• Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 2008; 336:924-6.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Vist GE, Falck-Ytter Y, Schunemann HJ. What is “quality of evidence” and why is it important to clinicians? BMJ 2008; 336:995-8.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Going from evidence to recommendations. BMJ 2008; 336:1049-51.
• Schunemann HJ, Oxman AD, Brozek J, et al. Grading quality of evidence and strength of recommendations for diagnostic tests and strategies. BMJ 2008; 336:1106-10.
• Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, et al. Incorporating considerations of resources use into grading recommendations. BMJ 2008; 336:1170-3.