Whitebook: apresentação clínica da artrite reumatoide

Amanhã (30/11) é o Dia Nacional de Luta Contra o Reumatismo. Pensando nisso, hoje falaremos sobre apresentação inicial da artrite reumatoide. Este texto foi produzido com base em informações do Whitebook: para saber mais, clique aqui e baixe o aplicativo.

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória, sistêmica e crônica, de etiologia desconhecida, que acomete primariamente as articulações sinoviais. A incidência é maior no sexo feminino, dos 35 aos 50 anos.

Em pacientes com a condição, pode ocorrer uma interação entre fatores genéticos, ambientais e imunológicos, que resulta na desregulação do sistema imunológico e consequente perda da autotolerância. O alvo da inflamação é a sinóvia, e pode levar a uma importante e irreversível lesão da articulação.

Ouça o podcast: Artrite Reumatoide: diagnóstico e tratamento

Os fatores de risco para a condição são tabagismo, mau estado de conservação dentária, baixo nível socioeconômico, sexo feminino, história familiar de artrite reumatoide e polimorfismos genéticos/epítopo compartilhado: HLA-DRB1*0401, DRB1*0101, DRB1*0404, entre outros.

Apresentação clínica

A apresentação típica consiste em poliartrite aditiva, distal e simétrica, com tendência ao acometimento das mãos e dos pés. Qualquer articulação sinovial pode ser acometida, porém, curiosamente, a doença tende a poupar interfalângicas distais, colunas dorsal e lombar e sacroilíacas.

Além disso, pode haver acometimento da articulação temporomandibular (com dor e disfunção), cricoaritenoidea (com rouquidão, disfagia e, em alguns casos, insuficiência respiratória aguda obstrutiva) e atlantoaxial (com subluxação e mielopatia compressiva/síndrome bulbar). Com a evolução do quadro, pode levar à deformidade articular, que compromete a função da articulação afetada. A rigidez matinal que acompanha o quadro geralmente é maior que uma hora.

Dentre as manifestações extra-articulares, destacam-se:

• Nódulos subcutâneos;
• Acometimento ocular (como esclerite, episclerite e escleromalácia perfurante);
• Pleurite;
• Pericardite;
• Doenças difusas do parênquima pulmonar e vasculite;
• A síndrome de Sjögren secundária é frequente e deve ser manejada à semelhança da forma primária;
• Glomerulonefrite e amiloidose ocorrem muito raramente;
• Atualmente, devido à evolução do tratamento da artrite reumatoide, raramente se identifica a síndrome de Felty (febre, esplenomegalia e neutropenia). Para mais informações, acesse Síndrome de Felty. 

Por outro lado, os marcadores de gravidade da doença são:

• Alta atividade de doença com limitação funcional;
• Manifestações extra-articulares;
• Provas inflamatórias elevadas (VHS e PCR);
• Altos títulos de FR e ACPA (anti-CCP);
• Presença de erosões ósseas no baseline;
• Polimorfismos genéticos do HLA-DRB1*0401;
• Tabagismo.

Exame físico

Primeiramente, é indicado avaliar presença de sinovite, incluindo presença e localização de edema e restrição ao movimento das articulações, e de manifestações extra-articulares, como nódulos subcutâneos, episclerite/escleromalácia, pleurite, nódulos pulmonares, entre outros. Deve-se atentar para sinais que indiquem outro diagnóstico, tais como espondiloartrites, artrites microcristalinas, LES, etc.

Também é preciso identificar dor e edema nas articulações, particularmente das mãos, punhos e pés, associados à rigidez matinal e redução antálgica da força de preensão, são comuns. Calor e rubor não são proeminentes. O esqueleto axial é frequentemente poupado, exceto na coluna cervical (articulação atlantoaxial), que pode levar a grave comprometimento neurológico na doença mais avançada (risco de instabilidade, subluxação e, consequentemente, compressão medular).

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Nas mãos, podem ser formados nódulos na bainha dos tendões, que impossibilitam a total extensão dos dedos e podem causar ruptura de tais tendões. Na doença crônica, pode haver deformidades, como desvio ulnar, deformidade em pescoço de cisne e deformidade em botoeira. Em relação aos punhos, pode haver subluxação volar do carpo no rádio com consequente desvio lateral. É frequente e característica a presença de tenossinovite do extensor ulnar do carpo (VI compartimento da mão).

A rigidez das articulações metatarsofalângicas predispõe ao apoio do peso nos calcanhares e à hiperextensão dos pododáctilos. Na doença crônica, pode haver desvio lateral dos dedos e subluxação plantar da cabeça do metatarso. Envolvimento do tarso e das bainhas dos tendões é comum, causando dor à inversão e eversão do pé, além de edema e eritema em dorso do pé.

Os cotovelos são o sítio mais comum dos nódulos reumatoides subcutâneos. Já a sinovite nos joelhos pode levar ao desenvolvimento de cisto poplíteo (cisto de Baker), que é detectado pela palpação da fossa poplítea. A ruptura do cisto com extensão para panturrilha tem importância clínica, uma vez que é diagnóstico diferencial de trombose venosa profunda e tromboflebite aguda.

Este conteúdo foi escrito com informações do Whitebook Clinical Decision. Baixe já o aplicativo (ou visite a versão web), assine e fique por dentro das novidades na tomada de decisão clínica!