Uso do tocilizumabe no tratamento de pacientes com polimialgia reumática ativa em uso de corticoides

A polimialgia reumática (PMR) é uma artropatia inflamatória que cursa com dor especialmente em cinturas escapular e pélvica, associada à rigidez matinal prolongada. Dados epidemiológicos internacionais sugerem que a doença acomete cerca de 2,4% das mulheres e 1,7% dos homens. 

A corticoterapia é a pedra angular no tratamento da polimialgia reumática. Apesar disso, 50% dos pacientes reativam sua doença no primeiro ano e 25% dos pacientes necessitam de corticoides por aproximadamente quatro a oito anos. No entanto, sabemos que o uso prolongado de corticoides está associado à ocorrência de diversos eventos adversos. 

Como a IL-6 parece ser uma citocina importante na polimialgia reumática, dados os altos níveis de provas inflamatórias encontrados nesses pacientes e a sua associação com a arterite de células gigantes, Devauchell-Pensec et al. desenvolveram um estudo para avaliar a eficácia do tocilizumabe, um inibidor do receptor de IL-6, no tratamento de pacientes com PMR ativa e dependente de corticoide. 

Métodos 

Trata-se de um ensaio clínico randomizado de fase III, duplo cego, controlado por placebo, multicêntrico. Para ser incluído, o paciente deveria ter 50 anos ou mais, preencher os critérios de classificação de Chuang, apresentar PCR ≥10 mg/L ou VHS ≥20 mm/h no início da doença, responder a 12,5-25 mg/dia de prednisona (mantendo PCR <10 mg/L e VHS <20 mm/h) e ser dependente de corticoide (PMR-AS PCR >10 durante o desmame de prednisona → realizado de acordo com a diretrizes internacionais). O paciente poderia estar em uso de metotrexato ou hidroxicloroquina em doses estáveis nos últimos três meses. Pacientes com arterite de células gigantes foram excluídos. 

Os pacientes foram randomizados na proporção de 1:1 para receberem tocilizumabe 8 mg/kg EV ou placebo, a cada quatro semanas (até semana 24). Após oito semanas, foi iniciado o desmame de prednisona. 

Desfecho primário analisado foi composto pelo PMR-AS PCR <10 e dose de prednisona ≤5 mg/dia (ou redução de prednisona ≥10 mg em relação o baseline), na semana 24. Vários desfechos secundários foram analisados. 

Resultados 

Dos 101 pacientes randomizados, 100 receberam pelo menos uma infusão e 100 completaram o estudo. A idade média foi de 67,2 anos e a maioria dos participantes foi do sexo feminino (67,3%). 

O endpoint primário foi atingido por 67,3% dos pacientes que receberam tocilizumabe vs. 31,4% no grupo placebo (diferença ajustada de 36%, IC95% 19,4-52,6%; RR ajustado 2,3, IC95% 1,5-3,6; p<0,001). Além disso, os autores encontraram que o PMR-AS PCR médio foi menor no grupo do tocilizumabe, e que a probabilidade de suspensão de prednisona foi maior no grupo intervenção (49,0 vs. 19,6%; diferença ajustada 29,3%, IC95% 18,9-39,7%; RR ajustado 2,5, IC95% 1,8-3,5; P<0,001). 

Não foi encontrada nenhuma preocupação adicional com relação aos eventos adversos, que foram semelhantes entre os grupos.

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Comentários 

Este estudo é relevante por trazer dados que corroboram a eficácia do tocilizumabe no tratamento da polimialgia reumática corticodependente. Estudos prévios de fase II e estudos com pacientes com arterite de células gigantes já sugeriam esses possíveis resultados. 

No entanto, esse estudo apresenta limitações que reduzem sua validade externa, como seleção de pacientes com poucas comorbidades, além de incluir apenas pacientes corticodependentes. 

Dessa forma, o tocilizumabe pode ser considerado no tratamento da PMR, com um perfil de segurança adequado, mas novos estudos precisam ser conduzidos para definir a aplicabilidade clínica e reprodutibilidade em populações diferentes.