Tratamento atual da AR durante gestação garante ótimas taxas de controle da doença

O tratamento da artrite reumatoide (AR) passou por uma verdadeira revolução nos últimos 20 anos, com a incorporação de várias novas drogas eficazes no controle da atividade inflamatória articular e sistêmica. A estratégia atual utilizada no tratamento de pacientes com AR é a treat-to-target (T2T), que foi validada em diferentes cenários clínicos.

No entanto, devido à passagem transplacentária dos anticorpos monoclonais (exceto do certolizumabe pegol) e à ausência de dados de segurança para a maioria dos biológicos e DMARDs sintéticos alvo específicos, a implementação da estratégia T2T é uma preocupação em gestantes portadoras de AR.

Ademais, a AR, assim como diversas outras doenças reumatológicas autoimunes, associa-se com piores desfechos gestacionais quando está em atividade clínica (quanto pior o grau de atividade, maior a chance de complicação durante a gestação).

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Dessa forma, estudos desenhados para avaliar essa questão são necessários, de modo a maximizar a relação de benefício/risco relacionado ao uso dos DMARDs no período pré-concepcional, durante o transcorrer da gestação e no puerpério.

Pensando nisso, Smeele et al. desenvolveram o estudo de coorte chamado PreCARA (Preconception Counseling in Active RA), cujo objetivo principal foi avaliar a viabilidade de uma estratégia moderna de tratamento da AR, incluindo T2T e prescrição de anti-TNF.

Métodos

Trata-se de um estudo observacional (nenhuma intervenção foi feita para atender ao estudo; os tratamento foram indicados pelos médicos que assistiam as pacientes). As gestantes com AR acompanhadas em um hospital terciário recebiam o tratamento T2T conforme o seguinte protocolo institucional: primeiro, sulfassalazina com ou sem hidroxicloroquina; na falha, era prescrita prednisona até 7,5 mg/dia e/ou anti-TNF (preferencialmente o certolizumabe). Caso a paciente já estivesse em uso de anti-TNF, o mesmo era mantido até a época recomendada pela EULAR; a troca para certolizumabe e/ou prednisona era considerada após suspensão dos demais anti-TNF.

A atividade de doença foi avaliada através do DAS28-PCR, a cada visita da paciente. Um possível aumento na atividade de doença nas semanas 6 e 12 pós-parto também foi avaliado.

Os resultados do PreCARA foram comparados com os resultados do estudo PARA (com inclusão entre 2002 e 2010), uma coorte histórica de referência para o tratamento da AR durante a gestação.

Resultados

Foram incluídas 184 gestantes com AR, com 188 recém-nascidos (4 gestações gemelares). Dessas, 11 pacientes (6%) não usaram DMARDs durante a gestação. Os DMARDs mais utilizados foram os previamente descritos: sulfassalazina, hidroxicloroquina e certolizumabe. A mediana de prednisona no último trimestre foi de 5 mg/dia (desvio interquartílico 5-7,5 mg); 19% dos pacientes utilizaram doses > 7,5 mg/dia em algum momento da gestação. As medianas de doses de hidroxicloroquina e sulfassalazina foram 200 mg (desvio interquartílico 200-400 mg) e 2.000 mg (desvio interquartílico 1.000-2.000 mg), respectivamente.

Com relação ao uso de anti-TNF, 87 pacientes (47,3%) fizeram uso desse grupo de medicamentos durante a gestação, sendo que 26 interromperam o seu uso e 65,4% delas precisaram de prednisona no seu lugar. No terceiro trimestre, 56 pacientes utilizaram anti-TNF; dessas, 62,5% fizeram uso de sulfassalazina, 46,4% de hidroxicloroquina e 44,6% de ambos.

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Na coorte do estudo PARA, 41,2% das pacientes não fizeram uso de DMARDs durante a gestação. As medicações foram mantidas estáveis em 85% daquelas que fizeram uso; a sulfassalazina e a prednisona foram os fármacos mais prescritos. A mediana de dose da prednisona foi de 7,5 mg (desvio interquartílico 5-10 mg) e 70,6% das pacientes utilizaram doses maiores que 7,5 mg/dia em algum momento da gestação. Durante a gestação, nenhuma paciente fez uso de anti-TNF nessa coorte.

Analisando os escores compostos de atividade de doença, os pacientes da coorte do estudo PARA (comparador histórico) apresentaram piores valores em todas as visitas, quando comparados com o estudo atual (PreCARA). O percentual de pacientes em remissão foi maior no estudo PreCARA para todos os períodos analisados. A baixa atividade de doença/remissão foi atingida em 90,4% dos pacientes do PreCARA no terceiro trimestre.

Além disso, os pacientes do estudo PARA apresentaram maiores taxas de reativações moderadas (21 vs. 12,2%, p = 0,018) e graves (5,7 vs. 0%, p=0,01) no pós-parto do que as do PreCARA.

Não foram avaliados biológicos não anti-TNF nem DMARDs sintéticos alvo específicos. Os desfechos gestacionais também não foram avaliados.

Comentários

O estudo em discussão é importante, porque demonstra que a evolução do tratamento na AR tem permitido melhores desfechos a curto prazo da AR, resultando em uma doença mais controlada durante a gestação e no período pós-parto.

Dessa forma, a estratégia T2T se mostrou adequada também para pacientes grávidas. É importante conhecermos quais medicações podem ser utilizadas nesse contexto, para evitar que as pacientes recebam drogas deletérias para o feto; ao mesmo tempo, devemos estar vigilantes para evitar que a doença entre em atividade e, consequentemente, piore os desfechos gestacionais.

A limitações desse trabalho são inerentes ao tipo de estudo (observacional).

Os autores concluíram que o tratamento atual da AR atinge taxas de remissão/baixa atividade de doença bastante substanciais no terceiro trimestre, próximas de de 90%.

Referências bibliográficas

• Smeele HTW, Röder E, Wintjes HM, et al. Modern treatment approach results in low disease activity in 90% of pregnant rheumatoid arthritis patients: the PreCARA study. Ann Rheum Dis. 2021. doi:1136/ annrheumdis-2020-219547.