Rastreamento e profilaxia de infecções crônicas e oportunistas em reumatologia

Tanto as doenças reumáticas imunomediadas (DRIM) quanto o tratamento utilizado para seu controle estão relacionados a uma elevação no risco de infecções graves e oportunistas. Dessa forma, é imperativo que o reumatologista esteja sempre atento para realizar o rastreamento e a prevenção de sua ocorrência, ao longo de todo o curso da doença/tratamentos. 

Pensando nisso, a EULAR publicou novas recomendações sobre esse tema no final do ano de 2022. 

Métodos

Para a confecção desses guidelines, foi criada uma força tarefa que incluiu 22 membros de 15 países diferentes. Foi realizada uma revisão sistemática com a síntese da evidência, representada pelo nível de evidência, grau de recomendação e nível de concordância. 

Resultados

Os autores definiram princípios norteadores das recomendações, que foram resumidos da seguinte forma: 

• É importante a discussão do risco de infecções graves, crônicas e oportunistas com os pacientes antes do início de qualquer tratamento para DRIM, seja ele um glicocorticoide, imunossupressor, DMARD sintético convencional, biológico ou sintético alvo específico. Esse risco deve ser reavaliado e discutido periodicamente ao longo do tratamento; 
• Devemos incluir os fatores de risco individuais na avaliação da estratégia adequada de rastreamento e profilaxia; 
• Além disso, devemos levar em consideração o perfil epidemiológico da região/país para melhor tomada de decisão; 
• A força tarefa estimula o trabalho colaborativo com outras especialidades médicas, visando melhores desfechos para os pacientes reumáticos.

Dentre as recomendações, temos: 

1) Infecção latente pela tuberculose (ILTB): devemos rastrear todos os pacientes em programação de DMARDs biológicos e sintéticos convencionais. Além disso, pode ser considerado o rastreamento de pacientes de alto risco para ILTB antes de glicocorticoides, DMARDs sintéticos e imunossupressores; 

• O rastreamento consiste em: radiografia de tórax e ensaios de liberação de interferon-gama (IGRA), se disponível (na indisponibilidade, trocar pelo PPD). Essa estratégia deve ser ajustada de acordo com recomendações nacionais; 
• Escolha e duração do tratamento: seguir recomendações nacionais, sempre lembrando da possibilidade de interação medicamentosa entre os tuberculostáticos e os DMARDs/imunossupressores. No Brasil, atualmente temos disponível a rifapentina+isoniazida (semanal, por 12 semanas), isoniazida (por 9 meses – 270 doses) e rifampicina (por 4 meses – 120 doses).

2) Hepatite B 

• Todo paciente deve ser rastreado para HBV antes do início de DMARDs/imunossupressores (o maior risco ocorre com o uso de rituximabe); 
• Se HbsAg positivo: tratamento antiviral; 
• Se HbsAg negativo: avaliar contato (anti-Hbc total) 

– Anti-Hbc total negativo, rastreamento usal;  

– Anti-hbc total positivo: solicitar PCR HBV-DNA no baseline  

• PCR HBV-DNA negativo: repetir a cada três a seis meses e acompanhar transaminases; 
• PCR HBV-DNA positivo: encaminhar para tratamento.

3) Hepatite C: os autores recomendam considerar o rastreamento, especialmente para aqueles com elevação de transaminases ou fatores de risco para infecção pelo HCV. 

4) HIV: todo paciente deve ser rastreado para HIV antes do início de DMARDs/imunossupressores. 

5) Hérpes-zoster: indicar vacinação apropriada (avaliar vírus vivo atenuado vs. inativado), conforme grau de imunossupressão. No caso de exposição a paciente não imunizado/não imune, orientar profilaxia pós-exposição em caso de contato com o vírus da varicela-zóster.

6) Pneumocistose: devemos considerar a profilaxia para pneumocistose nos pacientes com DRIM e uso de glicocorticoides em altas doses + imunossupressores (avaliar risco e benefício).

Leia também: Pirfenidona em pacientes com artrite reumatoide e doença intersticial

Comentários

Essas recomendações são importantes para orientar o rastreamento infeccioso nos pacientes com DRIM e imunossupressão. No entanto, como são recomendações direcionadas para o público europeu, é necessário fazermos adaptações à nossa realidade. 

Por exemplo, o Brasil ainda é um dos países com o maior número de casos de tuberculose no mundo. Nesse contexto, talvez seja necessário realizarmos o rastreamento para ILTB de maneira mais precoce para os nossos pacientes.