A artrite psoriásica (PsA) é uma artropatia inflamatória que apresenta uma ampla gama de manifestações clínicas, acometendo diferentes domínios do sistema musculoesquelético. Diversos novos tratamentos biológicos (bDMARD) e sintéticos alvo específicos (tsDMARD) vêm sendo estudados e incorporados à prática clínica. Por esse motivo, a Sociedade Britânica de Reumatologia (British Society of Rhematology — BSR) realizou uma atualização das suas recomendações a respeito do tratamento dessa doença com bDMARD e tsDMARD.
Nesse texto, resumirei as principais informações desse documento.
Princípios gerais
Os autores destacam que as decisões terapêuticas devem ser individualizadas e compartilhadas com o paciente. Para se escolher a terapia mais adequada, devemos levar em consideração a apresentação clínica (quais os domínios acometidos), medicações previamente utilizadas, condições associadas (psoríase, uveíte, doença inflamatória intestinal) e comorbidades, além da preferência do paciente. Caso existam múltiplas opções, os autores orientam escolher a opção de menor custo, o que leva em consideração preço por dose, esquema terapêutico, custos de administração e armazenamento.
Caso o paciente apresente uma resposta insatisfatória ao tratamento, devemos considerar a possibilidade de diagnóstico equivocado, adesão, dor de outra etiologia, níveis séricos da droga e imunogenicidade.
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Tratamentos por domínios
No acometimento periférico (mono, oligo ou poliartrite), caso o paciente apresente PsA ativa (definida como pelo menos 3 articulações dolorosas e 3 articulações edemaciadas OU acometimento de menos articulações, mas com fatores de mau prognóstico, doença grave acometendo 2 ou mais domínios, acometimento extra-articular ou baixa qualidade de vida) apesar do uso de DMARDs sintéticos convencionais (ou intolerância a esses últimos), devemos considerar a troca para bDMARD ou tsDMARD. Dentre as opções terapêuticas disponíveis, a ordem preferencial de escolha, segundo os autores, é a seguinte: anti-TNF, anti-IL17 ou upadacitinibe → anti-IL12/23 ou anti-IL23 → inibidores da PDE4 → abatacepte.
No acometimento entésico ou dactilite, pacientes com resposta inadequada ou intolerância aos DMARDs sintéticos convencionais podem ser tratados com anti-TNF, anti-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23, inibidores da JAK ou inibidores da PDE4. Não há predileção por determinada classe no documento.
Nos pacientes com acometimento axial ativa apesar do uso de pelo menos 2 AINEs, oferecer qualquer anti-TNF ou anti-IL17, sem predileção. Os inibidores da JAK podem ser considerados em casos refratários.
Caso o paciente apresente manifestações extra-articulares, existem algumas particularidades na escolha dos tratamentos. É importante realizar a discussão multidisciplinar antes da troca da medicação sistêmica, visando a seleção de uma medicação capaz de contemplar o maior número possível de manifestações, sem que haja prejuízo de outras.
Na presença de psoríase, a terapia tópica deve ser oferecida. Além disso, qualquer medicação aprovada para o tratamento da psoríase pode ser oferecida, como anti-TNF, anit-IL17, anti-IL12/23, anti-IL23. Na presença de psoríase significativa (extensa — BSA ≥10 ou PSAI ≥10 — ou com comprometimento importante — psoríase ungueal grave ou em áreas de grande impacto), podemos dar preferência para os anti-IL17 e anti-IL23, devido à sua eficácia superior aos anti-TNF.
Na presença de quadro de uveíte leve, indicar tratamento tópico. Caso haja uveíte moderada ou grave com risco de perda visual, preferir adalimumabe ou outro anti-TNF monoclonal.
Na presença de flare leve de doença inflamatória intestinal, discutir com gastroenterologista o passo inicial. Na presença de doença de Crohn moderada a grave, considerar anti-TNF (adalimumabe, infliximabe, certolizumabe), ustequinumabe ou anti-IL23. Na presença de colite ulcerativa moderada a grave, considerar anti-TNF (adalimumabe, infliximabe, golimumabe), ustequinumabe ou tofacitinibe; upadacitinibe pode ser considerado. Caso o paciente apresente sintomas gastrointestinais ou forte história familiar de doença inflamatória intestinal, encaminhá-lo para avaliação com gastroenterologista antes do início de anti-IL17. Essas medicações, apesar de não serem absolutamente contraindicadas em pacientes com doença inflamatória intestinal, devem ser evitadas, especialmente em casos ativos. Desse modo, é importante a participação do gastroenterologista nessa decisão.
Estratégias de tratamento
A estratégia treat-to-target deve ser oferecida a todos os pacientes com artrite psoriásica (PsA). O objetivo terapêutico é a remissão (preferencialmente) ou baixa atividade de doença. Caso o paciente se mantenha persistentemente no alvo terapêutico, a redução ou espaçamento das doses podem ser considerados.
Prescrição e trocas
O uso de DMARDs sintéticos convencionais concomitantes aos bDMARD ou tsDMARD não é obrigatório, mas pode ser útil em determinados cenários (como controle da psoríase, doença inflamatória intestinal e uveíte) e para o aumento da persistência na medicação.
Caso o paciente não atinja o objetivo terapêutico, oferecer outro bDMARD ou tsDMARD com base nas recomendações acima. Os autores sugerem algumas estratégias que podem auxiliar na decisão da próxima droga: caso a falha tenha sido primária, considerar um diferente mecanismo de ação para a próxima droga. Se a falha foi secundária, considerar drogas da mesma classe; no entanto, não existe restrição e qualquer outra recomendada acima pode ser utilizada.
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