Estudo avalia uso do abatacepte nos pacientes com miopatias autoimunes sistêmicas

O termo miopatia autoimune sistêmica (MAS) se refere a um grupo heterogêneo de doenças cuja característica em comum principal é o acometimento inflamatório autoimunes do músculo estriado esquelético. Além do acometimento muscular, diversos outros órgãos e sistemas podem ser acometidos, como pulmão, pele, articulações, vasos e trato gastrointestinal. Dentre as doenças que fazem parte do grupo, as mais frequentes são a dermatomiosite (DM), a polimiosite (PM), a síndrome antissintetase (SAS) e as miopatias necrosantes imunomediadas (MNIM). 

O tratamento dessas doenças envolve o uso de corticoides e imunossupressores/imunomoduladores, como metotrexato, azatioprina e imunoglobulina endovenosa humana (IVIG). O uso de novas terapias vem sendo relatado na literatura, porém ainda faltam estudos com alta qualidade metodológica. 

Diversos relatos de caso e um pequeno estudo controlado open label (ARTEMIS) sugeriram que o abatacepte (ABA), uma proteína recombinante do CTLA-4, poderia ser útil no tratamento dos pacientes com DM e PM. 

Com isso, Aggarwal et al. desenvolveram um ensaio clínico randomizado duplo-cego (RCT) com o objetivo de avaliar a eficácia e a segurança do ABA subcutâneo (SC) na dose de 125 mg por semana em combinação com o tratamento padrão (ST) comparado com o placebo + ST nos pacientes com MAS ativa e refratária. 

 

Métodos 

Trata-se de um RCT duplo-cego e controlado de fase 3. Os pacientes com MAS (DM, PM, MNIM, miosite juvenil e miosite overlap) ativa e refreatária (falha ao tratamento imunossupressor/imunomodulador no passado – todos deveriam estar com ST, com dose de até 30 mg/dia de prednisona) foram randomizados para receberem ABA SC 125 mg pro semana + ST vs. placebo + ST. 

Os pacientes foram acompanhandos por dois períodos. O primeiro foi o período duplo-cego, com duração de 24 semanas após a ranodmização, que ocorreu na proporção de 1:1. A critério do investigador, o paciente que apresentasse piora entre as semanas 12 e 24 (definida como [1] aumento ≥2 na escala visual analógica para avaliação da atividade global pelo médico (PhGA) + piora do MMT-8 ≥20% ou piora ≥2 na escala visual analógica do MDAAT) em relação ao baseline ou [2] qualquer 3 das 6 medidas do IMACS piorando ≥30%) poderia receber adição de terapia de resgate, composta por corticoide, imunossupressor sintético (metotrexato, azatioprina, micofenolato, tacrolimo e ciclosporina) ou combinação dos dois; no entanto, combinação de imunossupressores não foi permitida na fase cegada). Pacientes que necessitaram de terapia de resgate foram mantidos cegados para o tratamento de intervenção até a semana 24. Após a semana 24, deu-se início a fase open-label do estudo, com duração de 28 semanas (totalizando 52 semanas); nesse momento, todos os pacientes foram tratados com ABA. 

 

Resultados principais 

De 202 pacientes, 149 foram randomizados (75 no grupo abatacepte e 73 no grupo placebo – 1 paciente randomizado não foi tratado), sendo que 134 (89,9%) concluíram a fase duplo-cega e entraram na fase open-label. As taxas de descontinuidade de tratamento foram baixas. A idade média dos pacientes foi de 48,7 anos, sendo a maioria do sexo feminino (71,6%%) e branca (56,8%). A maiora dos pacientes tinha DM. Os esquemas de tratamento prévios com corticoide e imunossupressores foi semelhante entre os grupos. 

Com relação aos desfechos analisados, 56% dos pacientes tratados com ABA vs. 42,5% do grupo placebo atingiram a melhora analisada pelo IMACS (p=0,083), na semana 24. Na semana 52, a melhora era de 69,8% nos pacientes que continuaram com ABA e 69% dos pacientes que fizeram troca placebo para ABA. A resposta parece ter sido melhor nos pacientes não-DM (57,1% ABA vs. 32,3% placebo, p=0,040) do que nos DM (55% ABA vs. 50% placebo, p=0,679). Apenas 1 paciente em cada grupo apresentou critérios de piora durante a fase duplo-cega. Na fase open-label, as taxas de descontinuação foram baixas: 4 (5,8%) no grupo cotinuação com ABA e 3 (4,6%) no grupo troca placebo para ABA. O perfil de segurança foi semelhante entre os grupos. 

 

Comentários 

Esse estudo demonstrou que as taxas de resposta ao ABA não diferiu do placebo na população geral de MAS. No entanto, parece que esse efeito se deve a uma pior resposta no grupo DM, que foi a maioria dos pacientes incluídos nesse estudos. 

Desse modo, o uso de ABA deve ser feito para casos selecionados, uma vez que ele, de modo geral, não acrescentou em termos de resposta terapêutica ao tratamento padrão convencional.