Frente à pandemia de Covid-19 que estamos enfrentando, o American College of Rheumatology (ACR) reuniu um grupo de trabalho com 10 reumatologistas e 4 infectologistas norte-americanos e publicou 25 recomendações sobre o manejo de pacientes com doença reumática nesse contexto. A seguir, resumirei os principais pontos desse documento.
Recomendações gerais
Com base nos estudos iniciais, não foi possível identificar nenhuma doença reumática específica como fator de risco para piores desfechos do Covid-19. Estes parecem estar relacionado mais à idade avançada e à presença de comorbidades.
Os autores reforçam a necessidade de medidas gerais de cuidados, indicados para toda a população, além de destacarem medidas que possam reduzir a frequência do uso do sistema de saúde e da exposição ao SARS-CoV-2, como reduzir frequência de exames laboratoriais em pacientes estáveis, uso adequado de telemedicina ou aumento no intervalo das doses de medicações venosas.
Os corticoides devem ser utilizados na menor dose possível e não devem ser suspendidos de maneira abrupta nos usuários crônicos, pelos riscos inerentes a essa prática (reativação da doença de base e insuficiência suprarrenal aguda).
Não há restrição para o uso de iECA ou BRA em doses cheias.
Pacientes estáveis recebendo tratamento
As medicações habitualmente utilizadas podem ser mantidas na ausência de infecção por SARS-CoV-2 e na ausência exposição conhecida, incluindo: hidroxicloroquina/cloroquina, sulfassalazina, metotrexato, leflunomida, biológicos, inibidores da JAK, AINES e imunossupressores (p.e., tacrolimus, ciclosporina, micofenolato, azatioprina). Essa recomendação teve concordância moderada a alta.
Se o paciente já tiver apresentado manifestações da doença reumática com risco de morte ou de lesão orgânica importante, não devemos utilizar doses reduzidas de imunossupressores.
O denosumabe pode ser continuado; no entanto, pode-se considerar o aumento do intervalo de aplicação para não mais do que 8 meses, na tentativa de reduzir o número de visitas aos serviços de saúde.
Tratamento do lúpus eritematoso sistêmico (LES)
Hidroxicloroquina (HCQ) pode ser iniciada em dose plena e mantida, inclusive na gestação. Se indicado, belimumabe pode ser iniciado, na ausência de infecção por SARS-CoV-2 ou exposição conhecida.
Tratamento da artrite reumatoide (AR)
As recomendações abaixo valem para pacientes na ausência de infecção por SARS-CoV-2 ou exposição conhecida.
Se o paciente estiver em uso de HCQ e bem controlado, manter essa medicação. No entanto, na indisponibilidade da HCQ, deve-se considerar a troca para outro DMARD sintético em monoterapia ou combinado.
O mesmo raciocínio vale para inibidores da IL-6R (tocilizumabe). Se estável, manter. Na sua indisponibilidade, considerar a troca para outro biológico.
Nos pacientes com alta atividade de doença apesar do uso otimizado de DMARDs sintéticos, considerar início de biológicos.
Para diagnósticos recentes, DMARDs sintéticos podem ser iniciados.
Se necessário, o uso de corticoides deve respeitar a menor dose possível para controle da doença, de preferência ≤10 mg/dia de prednisona ou equivalente. AINEs também podem ser iniciados, caso indicados.
Tratamento de outras doenças reumáticas
As recomendações abaixo valem para pacientes na ausência de infecção por SARS-CoV-2 ou exposição conhecida.
No caso de doenças inflamatórias sistêmicas ou ameaçadoras à vida (p.e. nefrite lúpica, vasculites sistêmicas), corticoides em altas doses e imunossupressores podem ser iniciados. Essa recomendação teve grau moderado de concordância.
Leia também: Tabagismo e o risco de desenvolvimento de vasculites associadas ao ANCA
Exposição ao SARS-CoV-2
HCQ, sulfassalazina e AINEs podem ser continuados, mas imunossupressores (p.e. tacrolimus, ciclosporina, micofenolato, azatioprina), biológicos não anti-IL6R e inibidores da JAK devem ser interrompidos até resultado negativo para Covid-19 ou após 2 semanas sem sintomas.
É possível discutir com o paciente a manutenção do inibidor do IL-6R em casos selecionados.
Covid-19 documentada ou presumida
Nesses casos, a lógica manda suspender as medicações, com exceção da HCQ. Em pacientes graves, sugere-se suspender inclusive os AINEs. Cuidado na redução das doses de corticoide.
Em casos selecionados, após discutir os riscos e benefícios com os pacientes, é possível manter o inibidor do IL-6R.
Comentários
Deve-se atentar para o fato de que as recomendações apresentadas foram baseadas na opinião de especialistas. Ainda não temos evidências científicas conclusivas para esse contexto. Portanto, devemos estar atentos para as novas atualizações que possam surgir, na medida em que novos trabalhos vão sendo publicados sobre o assunto.
Referência bibliográfica:
- Mikuls TR, Johnson SR, Fraenkel L, et al. American College of Rheumatology Guidance for the Management of Adult Patients with Rheumatic Disease During the COVID-19 Pandemic. Arthritis Rheumatol. 2020 [ahead of print];doi: 10.1002/ART.41301.
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