Artropatia inflamatória nos pacientes tratados com inibidores de checkpoint  

Os inibidores de checkpoint (ICP) são anticorpos monoclonais recém-introduzidos no tratamento de diversos cânceres, que agem bloqueando reguladores da ativação das células T (PD1, PDL1 ou CTLA4) e levam a uma citotoxicidade robusta contra o tumor. Esses medicamentos melhoraram a sobrevida dos pacientes com câncer de maneira significativa, mas muitos deles apresentam eventos adversos imunes, como artropatia inflamatória, colite, hepatite, pneumonite, miosite, eventos adversos neurológicos, entre outros. A maioria desses eventos tendem a surgir nos primeiros 6 meses de doença e podem necessitar de tratamento imunomodulador ou imunossupressor. Caso sejam graves, podem levar à suspensão precoce do tratamento oncológico, que geralmente dura 2 anos. 

Bass et al. conduziram um estudo para avaliar a incidência de artropatia inflamatória nos pacientes tratados com ICP em um cenário de vida real, bem como quais foram os tratamentos imunomoduladores prescritos e se há diferença de sobrevida entre os pacientes que apresentaram ou não artropatia inflamatória secundária aos ICP. 

Imagem de stefamerpik/Freepik

Métodos 

Os autores analisaram uma amostra randômica de 5% de todas as solicitações de ICP (ipilumumabe, nivolumabe, pembrolizumabe, atezolizumabe avelumabe, durvalumababe) ao Medicare entre 2006 e 2019. Pacientes com câncer de pulmão, renal/uroteial e melanoma foram identificados através de CID-9 e CID-10. 

Resultados 

De início, foram analisados diferentes algoritmos para ajuste dos dados (inclusive excluindo diagnósticos reumatológicos prévios, sintomas que pudessem sugerir doenças autoimunes prévias e consultas com reumatologista). A incidência de artropatia inflamatória secundária aos ICP variou conforme a definição, indo de 4 a 7 casos por 100 pacientes-ano. As incidências foram semelhantes quando analisados todos os tipos de câncer. 

O algoritmo final excluiu pacientes com diagnóstico de artrite reumatoide, artrite psoriásica, espondiloartrites ou polimialgia reumática a qualquer tempo antes do início dos ICP, assim como pacientes com artrite, derrame articular, dor articular e doença articular até 1 ano antes do início dos ICP. Com essa metodologia, foram incluídos 3119 pacientes tratados com ICP, sendo 67% por câncer de pulmão, 15% por melanoma, 17% renal/urotelial e 1,2% com mais de um câncer. A idade média foi de 73,5 anos, 48% eram do sexo feminino e 88% eram brancos (características similares entre os grupos com ou sem eventos adversos relacionados à autoimunidade). A maioria (91,5%) estavam com anti-PD1 ou anti-PDL1 em monoterapia; 4,5% estavam em uso de anti-CTLA-4 e 4% em terapia combinada anti-CTLA4/PD1. Pacientes com melanoma eram mais propensos a receber monoterapia com anti-CTLA-4 (30%) do que outros cânceres (< 3%), e pacientes com melanoma e câncer renal/urotelial eram mais propensos a receber terapia combinada anti-CTLA-4/PD1 do que pacientes com câncer de pulmão (8,9% e 8,1% respectivamente vs. 1,9%). 

A incidência de artropatia inflamatória secundária aos ICP foi de 7,2 (IC95% 6,1-8,4) casos por 100 pacientes-ano no algoritmo final. O tempo médio até surgimento dos sintomas foi 124 (IC95% 56-252) dias. A mediana de consultas necessárias para o diagnóstico foram 3 (IQR 2-5). Dos 153 pacientes com artrite, 75% receberam corticoides, mas apenas 13,1% receberam DMARDs sintéticos convencionais e < 7% receberam biológicos. Apenas 15,7% dos pacientes foram avaliados por um reumatologista. O RR para mortalidade nos pacientes com artropatia inflamatória secundária aos ICP foi de 0,86 (IC95% 0,59-1,26, p=0,45). 

Comentários 

Os dados desse estudo de vida real reforçam os achados previamente relatados na literatura. Como é um evento adverso relativamente comum nos pacientes em uso de ICP, é importante que os oncologistas estejam atentos a essa complicação do tratamento e que o reumatologista participe do acompanhamento daqueles pacientes que apresentem manifestações de autoimunidade secundárias aos ICP, visando melhores desfechos.