Artrite psoriásica: como diagnosticar?

Em mais conteúdo do Portal PEBMED baseado no Whitebook, falaremos sobre: artrite psoriásica (PsA). A condição é uma artropatia inflamatória que acomete pacientes com psoríase e faz parte do grupo das espondilartrites. Cerca de 30% dos pacientes com psoríase irão desenvolver a doença.

Em até 15% dos pacientes com PsA, as lesões cutâneas da psoríase irão surgir após o início da doença musculoesquelética, tornando o diagnóstico mais difícil. Em geral, o acometimento articular surge após cerca de 10 anos do início do quadro cutâneo. Em 15%, o acometimento cutâneo e articular surgem simultaneamente. De maneira análoga às demais espondilartrites, a PsA pode apresentar acometimento periférico, axial e entesítico.

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Abordagem diagnóstica da PsA

O diagnóstico é realizado através da história clínica e de exames de imagem. Resumidamente, consiste na identificação de um quadro de espondilartrite em um paciente com psoríase. Quando o paciente apresenta lesões sugestivas de psoríase, o diagnóstico é mais fácil. No entanto, em até 15% dos casos, as lesões cutâneas podem surgir posteriormente ao início das manifestações musculoesqueléticas.

Laboratório: não existem exames laboratoriais que confirmem o diagnóstico de artrite psoriásica. O fator reumatoide  é habitualmente negativo, porém em 2-10% dos pacientes pode estar positivo. O ACPA (anti-CCP) também pode ser positivo em uma menor parte dos casos (em torno de 10-15%) e confere pior prognóstico. Durante a atividade da doença, pode haver elevação de VHS  e PCR. 

Pesquisa do HLA-B27:  deve ser estimulada sempre que possível. Cerca de 25% dos pacientes com PsA são HLA-B27 positivos. No entanto, o diagnóstico não depende dessa pesquisa, mesmo porque apenas a minoria dos pacientes HLA-B27+ desenvolve a doença, e esse marcador apresenta maior relevância no acometimento axial.

Radiografias

• De articulações periféricas: Devem ser solicitadas conforme as articulações acometidas. O acompanhamento seriado das radiografias de mãos e pés pode auxiliar na detecção do surgimento de novas erosões;
• Sacroilíaca (incidências: Panorâmica de bacia e Ferguson): É o primeiro exame a ser solicitado na investigação de pacientes com suspeita de acometimento axial. No entanto, o exame costuma ser normal nas fases iniciais da doença. Podemos encontrar os seguintes achados nos casos mais avançados: esclerose, irregularidades ósseas, cistos, erosões, pseudoalargamento e anquilose. A artrite psoriásica difere da espondilite anquilosante por ser mais frequentemente assimétrica, com a presença de neoformações ósseas grosseiras;
• Coluna cervical, dorsal e lombar (AP e perfil): São importantes no seguimento do paciente com acometimento axial. Também surgem mais tardiamente na evolução da doença. As radiografias em perfil das colunas cervical e lombar permitem o cálculo do mSASSS, um escore para avaliação de progressão radiográfica do acometimento axial. Alterações possíveis: quadratura vertebral, presença de sindesmófitos, geralmente assimétricos e grosseiros (diferentes da espondilite anquilosante), cantos brilhantes (esclerose dos cantos vertebrais) e alterações nos discos intervertebrais e platôs sobrepostos (lesão ou espondilodiscite de Andersson);
• Coxofemoral (incidências: Panorâmica de bacia e Lowenstein): É importante avaliar o acometimento dessa articulação, que pode ser causa de pseudolombalgia, especialmente nos pacientes com acometimento axial. Atenção! Lembre-se de que a coxofemoral é considerada uma articulação axial.

Outros exames

Ultrassonografia (US): a US pode auxiliar na detecção de atividade periférica e de entesites (ex.: tendinopatia do Aquileu). Ela detecta alterações inflamatórias antes que ocorram alterações estruturais. Atualmente, vem sendo realizada, inclusive, no próprio consultório do reumatologista com experiência no método, para auxiliar a tomada de decisão.

Ressonância magnética (RM) de sacroilíacas:

• É especialmente útil nos casos de dúvida na radiografia de sacroilíaca ou para avaliação de atividade de doença;
• Além disso, faz parte dos critérios classificatórios do ASAS para espondilartrites axiais;
• Pode evidenciar alterações inflamatórias nas articulações sacroilíacas e na coluna vertebral, caracterizadas pela presença de hipersinal em T2 e STIR (especialmente); ou alterações crônicas, sequelares do processo inflamatório prévio, como lipossubstituição (hipersinal em T1 e T2, hipossinal em STIR), esclerose (hipossinal em T1, T2 e STIR, sem solução da continuidade da cortical), erosão (hipossinal em T1, T2 e STIR, com solução da continuidade da cortical) e pontes ósseas/anquilose (neoformação óssea que une o osso ilíaco ao sacro). O sinal do backfill é a presença de uma área de lipossubstituição em um local com uma erosão prévia. Outros achados incluem sinovite, entesite e capsulite, que necessitam da administração de contraste;
• A RM também pode ser utilizada para avaliação de acometimento periférico e entesítico, em caso de dúvida diagnóstica/avaliação de atividade.

Exames de rotina: hemograma, VHS, PCR, creatinina, TGO, TGP, FA, GGT, EAS, fator reumatoide:

• Se acometimento axial: radiografia panorâmica de bacia; RM de sacroilíaca, se radiografia normal e suspeita clínica, no caso de dúvida na radiografia panorâmica de bacia ou para avaliar atividade de doença (em casos de dúvida). Pesquisa de HLA-B27  (no diagnóstico), para casos selecionados (especialmente com acometimento axial) – sua ausência não exclui o diagnóstico. Radiografias de coluna cervical e lombar a cada 2 anos (para cálculo do mSASSS, avaliar progressão radiográfica);
• Se acometimento periférico: radiografia das articulações acometidas; nos casos de poliartrite de distribuição reumatoide, solicitar radiografia de mãos e pés anualmente;
• Se acometimento entesítico: US e RM podem ser úteis na avaliação da entesite suspeita ou confirmada, além de contribuírem na avaliação da atividade de doença, em caso de dúvida.

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