O que mais o ultrassom deve procurar na criança com suspeita de apendicite?

Dor no quadrante inferior direito em criança é um clássico no pronto atendimento. Apendicite entra no topo da lista, quase sempre. O problema é que a lista não termina aí. Em pediatria, a dor abdominal é uma caixa de surpresas, e a clínica costuma ser inespecífica. O resultado dessa incerteza é conhecido, com muitos exames sendo pedidos para “confirmar apendicite”, mas uma parcela relevante dessas crianças tem outra causa, algumas benignas, outras urgentes. 

Ultrassom é o primeiro exame de imagem para apendicite pediátrica por um motivo óbvio, por ser rápido, não tem radiação, funciona bem quando feito por equipe experiente. Só que existe um dilema operacional, pois se o ultrassom foca apenas em achar o apêndice, e o apêndice não aparece, o laudo fica “apêndice não visualizado”. E o que acontece depois? Muitas vezes vem tomografia, ou observação prolongada, ou repetição de exame, ou internação para “não perder tempo”. Isso consome recursos e aumenta ansiedade; pode atrasar o diagnóstico real quando o culpado é outro. 

Alguns centros tentaram resolver essa lacuna ampliando o protocolo. Em vez de buscar apenas o apêndice e o quadrante inferior direito, fazem um “screening” do abdome e da pelve, procurando diagnósticos alternativos. Parece bom, mas custa tempo de sala, tempo de radiologista, e também pode aumentar achados incidentais pouco úteis.  

Um artigo recente sobre o tema teve por objetivo perguntar, com a frieza necessária: vale a pena? A resposta deles é surpreendente e prática. Sim, vale, porque obtiveram achados clínicos relevantes e urgentes em 15% das crianças; e isso é alto demais para ser ignorado. 

Metodologia 

O estudo é retrospectivo, observacional, de centro único, com amostragem consecutiva em um hospital terciário pediátrico, entre março e julho de 2021. Eles incluíram crianças de 3 a 17 anos que chegaram ao pronto atendimento com quadro clínico compatível com apendicite, e que fizeram ultrassom com protocolo abrangente de abdome e pelve. Excluíram exames pedidos apenas como “dor abdominal geral”, justamente para não diluir a amostra com casos de baixa suspeição. 

O protocolo de solicitação clínica é relevante porque reflete o mundo real. O ultrassom era pedido quando havia dor aguda de início recente, até 5 dias, dor ou defesa em FID; leucócitos e neutrófilos ajudavam, mas não eram obrigatórios para pedir o exame 

O exame era feito por ultrassonografistas registrados, em equipamento padronizado. O que chamaram de “comprehensive screening” foi realmente amplo, incluindo apêndice, fígado, vesícula e vias biliares, pâncreas, rins e bexiga, baço, alças intestinais com atenção a ceco e íleo terminal, peritônio e mesentério, além de útero e ovários quando aplicável, com documentação de líquido livre e coleções. 

Depois, dois radiologistas pediátricos experientes avaliaram cegamente os exames, documentando achados fora do escopo do “focado” no apêndice, e classificaram a relevância clínica por uma escala semiquantitativa de 0 a 4. Zero era variante normal. Dois era achado clinicamente relevante, mas não urgente. Três era clinicamente relevante e urgente no contexto do pronto atendimento. Quatro indicava necessidade de mais história clínica para classificar. Divergências foram adjudicadas. 

A análise estatística teve um ponto interessante, onde eles definiram previamente que o screening só valeria a pena se detectasse achados urgentes acima de 5%. Testaram isso com um teste unilateral de proporções. Depois, fizeram uma etapa de “otimização” usando um modelo tipo Knapsack, para responder uma pergunta bem prática, que se eu não posso olhar tudo, o que eu não devo deixar de olhar. 

População envolvida 

Foram analisadas 202 crianças, idade média de 11 anos, 44% meninos. Leucócitos médios em torno de 10,2 mil. O apêndice foi visualizado de forma definitiva em 46% dos casos. Esse número é importante porque mostra o cotidiano. Apendicite não é um “apêndice sempre visível”. Metade das vezes você fica trabalhando com sinais indiretos, como dor, compressibilidade, alteração da gordura adjacente, presença de líquido. 

Houve 34 apendicectomias entre os casos em que o apêndice foi visualizado, com 31 cirurgias positivas e 3 negativas. Isso sugere boa correlação clínica e cirúrgica, mas também mostra que o estudo não é sobre performance diagnóstica de apendicite em si. É sobre o valor do que se encontra fora da análise do apêndice. 

O dado operacional é marcante. O ultrassom completo levou em média 33 minutos, com desvio padrão alto, e o foco em FID levou cerca de 5 minutos. A diferença é enorme, e ela é o argumento central contra o screening universal. O artigo não foge disso, ele quantifica e depois tenta propor um meio-termo. 

Resultados 

O resultado principal é direto. Em 30 de 202 crianças, 15%, houve achado incidental considerado clinicamente relevante e urgente, grau 3, fora da avaliação focada no apêndice. O teste de proporções mostrou significância clara, p < 0,01. Em outras palavras, o protocolo focado teria risco de perder ou atrasar diagnóstico importante em uma proporção que os autores consideram inaceitável. 

Os achados urgentes apareceram com mais frequência em três “territórios” que fazem sentido clínico. Ovários, alças intestinais, peritônio e mesentério. Entre as meninas, 23% dos achados urgentes foram ovarianos, principalmente cistos complexos, muitas vezes à direita, um grande imitador de apendicite. É a menina que chega com dor em FID, náusea, sensibilidade, e a equipe inteira pensa em apêndice; no final é cisto hemorrágico, torção não completa, ou outra patologia anexial. O estudo reforça que olhar ovário direito, e na prática olhar os dois, não é luxo, é parte da avaliação. 

No intestino, 23% dos achados urgentes foram espessamento parietal fora do quadrante inferior direito, principalmente cólon, sugerindo colite, e em menor número intestino delgado. Espessamento de íleo terminal e ceco não foi contado como achado de screening, porque faz parte do “campo de visão” quando se procura o apêndice. Mesmo assim, ao olhar mais longe, eles acharam colite e enterite que explicavam o quadro. 

No peritônio e mesentério, 17% dos achados urgentes foram coleções complexas e sinais de peritonite localizada. Coleção associada a apendicite perfurada pode estar fora do FID, por escorrimento de líquido no decúbito dorsal. Então, ampliar o olhar pode não apenas achar diagnósticos alternativos, mas também detectar complicação da própria apendicite, especialmente quando o apêndice não é visualizado. 

Também houve achados urgentes em fígado e vias biliares, e em rins e bexiga, cada um com 17%. Exemplos incluem colecistite, cálculos, hidronefrose moderada, e debris ecogênico em bexiga. Eles reconhecem, contudo, que o fígado gerou muitos achados inespecíficos, como espessamento periportal, que pode gerar follow-up com benefício incerto. Quase 42% dos achados clinicamente irrelevantes vieram desse padrão periportal. 

O estudo também traz um dado de confiabilidade. A concordância para identificar achado anormal foi substancial, kappa > 0,7. Já a concordância para graduar relevância clínica foi apenas moderada, kappa 0,4 a 0,6. Isso é realista. Ver um cisto é fácil. Decidir se ele é urgente, no vácuo de contexto clínico, é mais difícil. 

A parte da otimização é quase um “guia de implementação”. Eles rodaram o modelo e concluíram que o maior rendimento diagnóstico, quando se tenta reduzir escopo, vem de incluir ovários, intestino, e peritônio ou mesentério. Esse tripé, somado ao apêndice, seria o mínimo aceitável. Mesmo assim, eles mostram que restringir a esses três sistemas poderia perder 5,4% de achados urgentes, um pouco acima do limite de 5% que eles consideravam aceitável. Isso é interessante porque não dá resposta fácil.  

Mensagem Prática 

Este artigo serve para mudar o jeito de pedir, fazer e interpretar ultrassom em suspeita de apendicite pediátrica. Um protocolo “apêndice ou nada” é eficiente em tempo, mas pode custar diagnóstico em 15% dos casos, pelo menos neste serviço. Isso é muito. 

Se você atende no pronto atendimento, a ideia prática é perguntar outra coisa antes de pedir tomografia quando o apêndice não aparece, como se a  pelve foi bem avaliada, se os ovários foram vistos, se há líquido complexo em recessos, se há espessamento cólico fora do FID. Isso muda o caminho do paciente; evita CT; e evita uma internação longa só para “observar”. 

Se você é radiologista ou coordena protocolo, o estudo sugere um meio-termo razoável. Se não dá para fazer screening completo sempre, comece garantindo o mínimo de alto rendimento, que é ovários em meninas, peritônio e mesentério com varredura de recessos, alças intestinais além do íleo terminal. 

E fica aqui um alerta de bom senso. Screening amplo aumenta achado inespecífico, especialmente hepático, podendo virar cascata de exames e consultas. O protocolo ideal não é o que encontra mais coisas, é o que encontra as coisas certas, rápido, com impacto. O estudo não encerra a discussão, pois é centro único, retrospectivo, e reconhece vieses locais, inclusive maior prevalência regional de doença inflamatória intestinal. Mesmo assim, ele entrega um argumento forte para revisar fluxos. 

No fim, o recado que fica é simples. Em crianças com suspeita de apendicite, olhar só o apêndice pode ser como procurar a chave apenas debaixo do poste porque ali tem luz. A dor está ali, mas a causa pode estar ao lado.