Fragmentos balísticos e ressonância: quando é seguro realizar RM?

Todo serviço grande de ressonância acaba conhecendo esse paciente. Ele chega para uma RM de coluna, joelho, próstata, encéfalo; na triagem, menciona “tomei um tiro há muitos anos”, ou alguém percebe um fragmento metálico em exame antigo. E a pergunta aparece imediatamente, quase sempre com urgência, se pode fazer RM ou não pode. Se não puder, qual o plano B. Tomografia? Adiar diagnóstico? Nenhuma dessas alternativas é neutra. 

O problema é que o risco real tem várias camadas. Há aquecimento por radiofrequência; há torque e translação se o fragmento for ferromagnético; há o medo legítimo de o fragmento estar perto de estrutura crítica, como vaso calibroso, nervo, globo ocular, medula. Ao mesmo tempo, a literatura clínica de eventos adversos em pacientes com fragmentos balísticos é surpreendentemente pequena. E as recomendações, embora prudentes, costumam ser genéricas, o que deixa o radiologista e a equipe de RM com a responsabilidade final, muitas vezes no meio do fluxo do setor. 

Nesse sentido, o estudo “Incidence of Adverse Events Related to Ballistic Fragments in Patients Undergoing MRI at a Large Urban Health System”, realizado em um grande sistema urbano de saúde de Nova York, Estados Unidos, e publicado no Journal of the American College of Radiology (JACR) em 2026, teve por objetivo medir a incidência de eventos adversos relacionados a fragmentos de bala ou estilhaços em pacientes submetidos à RM, dentro de uma política institucional de triagem já implementada. A pergunta é simples, mas clínica. Com um protocolo de segurança bem definido, qual é o risco que sobra? 

O texto é muito útil para radiologistas jovens, e para quem coordena o fluxo de RM. Ele tira a discussão do campo do “achismo” e leva para números; além disso, descreve critérios de triagem que podem ser adaptados a outros serviços, com ressalvas claras. 

Metodologia 

Trata-se de um estudo retrospectivo, baseado em busca de laudos e revisão de prontuário. Os autores usaram um sistema de busca textual de relatórios radiológicos para identificar, entre 2010 e 2023, pacientes com radiografias que mencionavam “bullet” ou “shrapnel” e que, depois, fizeram pelo menos uma ressonância. Em seguida, fizeram revisão manual das radiografias para confirmar se o fragmento existia de fato, porque a busca por texto captura falsos positivos, por exemplo laudos que citam “história de tiro” mas sem fragmento visível. 

O elemento mais importante do método é que o estudo acontece em um serviço com protocolo institucional de triagem já estabelecido. A regra era objetiva. Se o fragmento estava em órgão sólido ou a menos de 5 mm de um ramo de terceira ordem, ou mais proximal, da aorta ou da veia cava, o paciente era excluído da RM. Quando a posição do fragmento não podia ser definida com segurança por exames existentes, eram solicitadas radiografias adicionais em oblíquas, ou tomografia sem contraste, para localizar melhor. Na prática, isso cria um filtro que impede que os casos de maior risco entrem na sala. 

O desfecho foi simples e pragmático. Evento adverso foi definido como dor localizada, sensação anormal, queimação ou desconforto reportado pelo paciente durante o exame, registrado em prontuário e no sistema de notificação institucional. Como é um estudo de incidência sem grupo comparador, não há odds ratio a ser calculado; o que o trabalho entrega é taxa de eventos e descrição clínica. 

Resultados 

No período, houve 6.143 radiografias com menção a “bullet” ou “shrapnel” nos laudos; e, no mesmo intervalo, foram realizados mais de 415 mil exames de RM no sistema. A busca sequencial encontrou 284 pacientes que fizeram RM após uma radiografia positiva por texto; depois da revisão manual, 64 foram excluídos por não terem fragmento visível. A coorte final ficou com 220 pacientes com fragmento confirmado em radiografia e com RM subsequente. 

O perfil demográfico reflete um hospital urbano grande. A maioria era homem, 85%, com idade média por volta de 58 anos. Metade se autodeclarou negra, e pouco mais de um terço hispânica, o que é coerente com a população atendida na região do estudo.  

O padrão de localização dos fragmentos também é o que se espera. Extremidades foram o local mais frequente, seguidas por parede torácica, depois abdome/pelve, e, em menor número, cabeça e pescoço, coluna e tórax. A maioria das RMs foi em 1,5 T, cerca de 61%; 3,0 T representou aproximadamente 33%; e uma pequena fração foi em 1,0 T. As regiões examinadas foram variadas, com encéfalo, coluna e extremidades como as mais comuns, o que reforça que não era um grupo “selecionado para um tipo de RM”, era um retrato do fluxo de um sistema grande. 

O achado central do artigo é direto. Quatro de 220 pacientes, ou 1,8%, relataram sintomas durante a RM. Em três, a queixa foi de queimação localizada; em um, de desconforto. Todos os quatro tinham fragmentos em tecido subcutâneo superficial, três no tronco superior e um na coxa. Nenhum deles precisou de tratamento médico; não houve lesão persistente; e os exames foram interrompidos assim que o paciente relatou o sintoma. Dois desses pacientes voltaram a fazer RM depois, na mesma intensidade de campo, e não tiveram novos sintomas, o que sugere que o evento é real, mas não necessariamente reprodutível de forma consistente. 

Dois detalhes são interessantes para o radiologista que pensa em física e em fluxo. Primeiro, metade dos eventos ocorreu em 1,5 T e metade em 3,0 T; o número é pequeno demais para inferir risco relativo por campo. Segundo, nos quatro casos sintomáticos, o fragmento não estava dentro do campo de visão do exame; isso lembra que o mecanismo pode não ser apenas “o fragmento está no centro do exame”, e que variáveis como posição do corpo, cabos de bobina, contato com pele, e até ansiedade podem influenciar percepção de aquecimento. A mensagem prática continua válida: monitorar e interromper cedo funciona. 

Discussão 

O valor do estudo está menos em provar que é sempre seguro e mais em delimitar o que parece seguro dentro de um protocolo de triagem. O que ele sugere, com base em 13 anos de prática, é que pacientes com fragmentos balísticos fora de órgãos sólidos e a pelo menos 5 mm de estruturas vasculares centrais relevantes têm risco baixo de evento adverso clinicamente significativo, desde que haja triagem e vigilância adequadas. 

A comparação com o que já existia na literatura também ajuda. Estudos prévios em coortes pequenas já apontavam baixa taxa de complicações, com raros relatos de migração subcutânea sem dano persistente. Este trabalho adiciona volume e, principalmente, descreve um algoritmo operacional. A maioria dos serviços tem a mesma dificuldade: o ACR recomenda cautela, mas não dá critérios “cirúrgicos” de distância e localização para cada situação; o estudo preenche parte desse vazio ao mostrar que um critério anatômico simples pode funcionar como régua de decisão. 

Outro ponto é a psicologia do setor. Muitos exames são cancelados por incerteza, e incerteza vira atraso no diagnóstico. Um protocolo claro reduz o cancelamento desnecessário. E, quando o exame precisa ser interrompido por sintoma, a experiência descrita sugere que interromper cedo evita dano. Isso parece óbvio, mas é o tipo de óbvio que salva o paciente. A equipe precisa ser treinada para acreditar no sintoma reportado e agir imediatamente. 

O estudo também convida a uma leitura prudente sobre “fragmento superficial”. Foi justamente onde surgiram os eventos leves. Isso não significa que o superficial é mais perigoso do que o profundo; significa que o profundo de maior risco provavelmente não entrou na RM, porque foi excluído pelo protocolo. O resultado, então, é mais uma validação do fluxo do que uma validação universal para qualquer fragmento em qualquer lugar. 

A principal limitação é estrutural. Por haver uma triagem rigorosa, pacientes com fragmentos em locais considerados de maior risco foram excluídos, então o estudo não informa o que aconteceria com fragmentos em órgãos sólidos ou muito próximos de grandes vasos, exatamente os cenários mais temidos. 

A segunda limitação é o desenho retrospectivo. Eventos adversos foram identificados por prontuário e sistema de notificação; isso pode subestimar sintomas leves não reportados, ou não registrados. O próprio estudo sugere que esse risco é menor porque havia obrigação institucional de notificar eventos térmicos, mas a subnotificação nunca é zero. 

Terceiro, a taxa de eventos é muito baixa, quatro casos. Isso impede conclusões robustas sobre diferenças por campo magnético, por fabricante, por posição do fragmento em relação ao isocentro, ou por estar ou não no campo de visão. Além disso, a composição do fragmento não era conhecida, o que é justamente o problema original. O estudo opera no mundo real, onde a composição quase nunca é conhecida, mas isso limita inferências mecanísticas. 

Por fim, é um estudo de um grande sistema urbano. Serviços menores, com menos suporte, menos padronização, ou menor acesso a radiografias e TC complementares, podem ter outra performance. O protocolo é transferível; a execução nem sempre é.