Atualização do guia ESTRO-ASTRO: radioterapia em sarcoma de partes moles

Sarcomas de partes moles de extremidades e parede do tronco são tumores raros, de manejo oncológico multidisciplinar e desafiador. É necessário retirar com margem adequada, preservar funcionalidade, evitar amputação sempre que possível, reduzir recidiva local e, ao mesmo tempo, agir tentando sempre reduzir morbidades futuras, como fibrose limitante de funcionalidade, linfedema, rigidez articular ou fratura. 

A radioterapia reduz o risco de recidiva local e permite que a cirurgia seja mais conservadora em regiões críticas, como ao redor de feixes vasculonervosos, ossos, articulações e compartimentos musculares. Ela permite maior segurança oncológica na tentativa de preservar autonomia do paciente. 

Nesse sentido, o artigo “ESTRO clinical practice guideline on radiotherapy for adult soft tissue sarcoma of the extremities and trunk wall – Endorsed by ASTRO”, aceito em abril de 2026 e publicado como versão em produção em Radiotherapy and Oncology, teve por objetivo atualizar recomendações práticas e baseadas em evidência para o uso de radioterapia em adultos com sarcoma de partes moles de extremidades e parede do tronco. O documento foi elaborado pela ESTRO, com participação de especialistas europeus e norte-americanos, e recebeu endosso da ASTRO. 

O ponto central da diretriz é deixar claro que quando a radioterapia é indicada, a estratégia preferida continua sendo radioterapia pré-operatória convencionalmente fracionada, seguida de cirurgia, e usando técnicas conformadas modernas e imagem diária sempre que possível. Hipofracionamento, combinação com imunoterapia e ajustes histológicos de dose são promissores, porém ainda não devem substituir a prática padrão fora de contextos bem selecionados ou estudos clínicos. 

Escopo e método 

A ESTRO formou uma força-tarefa com 13 especialistas europeus, além de 3 especialistas da ASTRO. O painel incluiu principalmente radio-oncologistas, mas também contou com físico médico e profissional da área técnica de radioterapia. O objetivo foi analisar a evidência disponível, formular recomendações e construir consenso. 

O método foi organizado em 13 perguntas-chave, cobrindo as etapas que realmente aparecem no serviço, que são a indicação de radioterapia, escolha entre pré e pós-operatório, subtipos histológicos específicos, intervalo entre radioterapia e cirurgia, preparo, posicionamento, planejamento por TC, uso de imagem durante o tratamento, delineamento de volumes, dose, técnica, avaliação de eventos adversos e limites de dose para estruturas de interesse. 

A revisão seguiu princípios do PRISMA, com buscas no PubMed e na Cochrane Library. Foram incluídos estudos retrospectivos e prospectivos em inglês publicados até dezembro de 2024. Estudos relevantes publicados em 2025 também foram incorporados durante a redação, para manter a diretriz atualizada. A força das recomendações e a qualidade da evidência foram classificadas segundo o guia metodológico da ASTRO. 

Principais recomendações 

A primeira recomendação deixa claro que a indicação de radioterapia deve ser baseada no risco de recidiva local e discutida em reunião multidisciplinar especializada em sarcoma. O risco local depende de vários elementos, como tamanho, profundidade, grau, subtipo histológico, localização anatômica, possibilidade de margem ampla, cirurgia prévia e chance de preservar função. 

A diretriz reforça que a radioterapia é especialmente importante quando se antecipa margem microscópica positiva, ou quando já houve ressecção com margem positiva. Também é recomendada em muitos tumores de grau intermediário ou alto, e em subtipos com maior risco local, como mixofibrossarcoma e tumor maligno da bainha de nervo periférico. Em tumores de baixo grau, ela pode ser considerada quando o risco de nova recidiva local for relevante, sobretudo se uma cirurgia de resgate traria grande perda funcional. 

Radioterapia antes da cirurgia ou depois da cirurgia? 

A preferência pela radioterapia pré-operatória é uma das mensagens mais fortes do artigo. O motivo é simples, pois a radioterapia antes da cirurgia costuma usar menor volume e menor dose total do que a pós-operatória, e isso se traduz em menos efeitos tardios, como fibrose, linfedema e rigidez articular. A contrapartida é conhecida, que é o maior risco de complicação de ferida operatória. No pré-operatório, você paga mais no curto prazo; no pós-operatório, paga mais no longo prazo. A diretriz entende que, na maioria dos casos, o balanço favorece o pré-operatório. 

A radioterapia pós-operatória pode ser preferida quando há crescimento tumoral rápido, sangramento importante, tumor infectado, dor que impede posicionamento adequado, ou quando o risco de complicação de ferida seria especialmente perigoso para aquele paciente. Também pode ser considerada após excisão não oncológica, o chamado “whoops procedure”, quando uma nova ressecção ampla não é possível e a vigilância isolada não parece adequada. 

Nos subtipos, a diretriz traz pontos importantes. O lipossarcoma mixoide é radiossensível e pode reduzir bastante com a radioterapia, facilitando a cirurgia. Por isso, a radioterapia pré-operatória é recomendada. Há dados permitindo considerar redução de dose para 36 Gy em 18 frações em pacientes selecionados, mas a diretriz trata isso com cautela. Já o mixofibrossarcoma tem padrão infiltrativo, com risco local elevado; nesse caso, pode ser necessário CTV mais generoso, especialmente longitudinalmente. 

Quanto tempo aguardar entre a radioterapia e a cirurgia? 

Sobre o intervalo entre radioterapia e cirurgia, a diretriz tem a seguinte recomendação: após radioterapia pré-operatória, a cirurgia geralmente deve ocorrer entre 4 e 8 semanas, já na radioterapia pós-operatória, o início também deve ocorrer preferencialmente em 4 a 8 semanas depois da cirurgia, quando a cicatrização permitir. Se houver atraso por ferida ou investigação complementar, o tratamento ainda pode ser feito até cerca de 4 meses; depois disso, a radioterapia é desencorajada.  

Manejo pré-radioterapia 

O preparo antes da radioterapia precisa ser rigoroso. A diretriz recomenda estadiamento adequado, revisão histopatológica por patologista experiente em sarcoma e avaliação em equipe dedicada. Para planejamento, é recomendada uma ressonância recente com contraste, idealmente feita nas duas semanas anteriores, com sequências T1 pós-gadolínio para definir tumor e T2 para avaliar edema peritumoral. Esse detalhe é importante, pois o edema pode conter extensão microscópica e influenciar o volume tratado. 

Em relação ao posicionamento, o paciente precisa ficar confortável, mas também reproduzível. A posição neutra do membro é preferida e a rotação deve ser estabilizada. Máscaras termoplásticas e dispositivos rígidos personalizados são recomendados; bolsas a vácuo podem ser usadas, mas com cautela, porque podem deformar ou perfurar com o tempo. A diretriz também recomenda fotografia no momento da simulação, para ajudar a equipe a reproduzir a posição.  

A TC de planejamento deve ter cortes finos, de 2 a 3 mm, cobrir o osso inteiro entre articulações relevantes, incluir cicatriz, trajeto de biópsia, drenos e órgãos de interesse. A fusão com a ressonância é recomendada sempre que possível. A imagem diária é considerada essencial. O mínimo é imagem ortogonal em kV; CBCT é preferido quando viável. Erros maiores que 1 cm devem levar à reavaliação do posicionamento e da imobilização. 

No delineamento, a diretriz mantém princípios clássicos. No pré-operatório, o GTV vem da lesão visível no T1 com contraste. O CTV deve acrescentar pelo menos 3 cm longitudinalmente, seguindo o eixo do tumor e as fibras musculares, e 1, 5cm radialmente, incluindo edema visível no T2. No mixofibrossarcoma, a margem longitudinal pode chegar a 4 cm. Ao mesmo tempo, o CTV deve respeitar barreiras anatômicas, como fáscia, osso e pele, quando não houver sinal de invasão.  

No pós-operatório, o volume é mais complexo. É preciso reconstruir o tumor original com base na ressonância pré-operatória, notas cirúrgicas e anatomopatológico. O CTV eletivo usa margem longitudinal de 4 cm e radial de 1,5 cm, incluindo leito tumoral, seroma, clipes, cicatriz e drenos. O boost reduz a margem longitudinal para 2 cm. Com imagem diária, a margem mínima de CTV para PTV é de 5 mm, ajustável conforme os erros medidos em cada instituição. 

Na dose, o padrão pré-operatório segue sendo 50 a 50, 4 Gy, em frações diárias de 1, 8 a 2 Gy, ao longo de 5 a 6 semanas. Um ponto relevante é que se o paciente recebeu radioterapia pré-operatória e depois teve margem microscópica positiva, a diretriz não recomenda boost pós-operatório, mesmo em R1. Isso vale especialmente quando a positividade está em feixe vasculonervoso ou periósteo. A lógica é que séries clínicas não demonstraram benefício claro de controle local com boost nesse cenário, e a toxicidade adicional pode comprometer funcionalidade e qualidade de vida. 

 

No pós-operatório, o esquema padrão é 50 a 50, 4 Gy para volume maior, com boost até 60 Gy em R0 ou 66 Gy em R1. Pode ser feito boost sequencial ou boost simultâneo integrado, desde que respeitada a equivalência biológica. 

Técnicas indicadas e eventos adversos 

Quanto à técnica, IMRT e VMAT são preferidas pela melhor capacidade de conformar dose e reduzir toxicidade, mantendo controle local. Em alguns casos, um plano 3D conformado pode poupar melhor tecido normal. O recado é comparar planos quando houver dúvida. Prótons também podem ser considerados, mas com evidência mais limitada. 

A avaliação de eventos adversos deve ser padronizada. A diretriz recomenda CTCAE, RTOG, escala de Stern para linfedema, TESS e MSTS para função. Devem ser registrados, no mínimo, rigidez articular, linfedema, fratura, fibrose subcutânea, dor, atraso de cicatrização além de 180 dias e amputação por motivo diferente de recidiva ou resgate. As avaliações devem ocorrer antes do tratamento, 4 a 6 semanas após, e depois em 3, 6, 12 e 24 meses. 

Para órgãos de interesse, há números úteis. Em ossos de carga, como fêmur, tíbia e úmero, recomenda-se contornar o osso 2cm acima e abaixo do PTV. O objetivo é V40Gy menor que 64%, dose média menor que 37 Gy e dose máxima menor que 59 Gy, se possível sem comprometer cobertura.  

A diretriz também lembra que o risco de fratura aumenta com dose. Para plexo braquial e grandes nervos periféricos, a dose máxima deve ficar abaixo de 60 a 66 Gy, priorizando cobertura do alvo quando necessário.

Também se deve evitar dose intermediária ou alta ao redor de toda a circunferência do membro, porque isso aumenta risco de fibrose e linfedema. Como objetivo prático, tenta-se evitar que toda a circunferência receba aproximadamente 20 Gy ou mais. 

O que mudou em relação à diretriz prévia? 

A mudança mais importante é uma consolidação de conceitos. A diretriz confirma a preferência para a radioterapia pré-operatória como estratégia inicial. Isso já aparecia em documentos anteriores e na diretriz ASTRO de 2021, mas agora vem reforçado em um texto europeu atualizado, endossado pela ASTRO, incorporando dados recentes de técnica, imagem e planejamento. 

Outro avanço é a ênfase em radioterapia moderna com IMRT ou VMAT, planejamento baseado em ressonância e imagem diária. A radioterapia de sarcoma deixou de ser “campo grande em membro”. Agora exige fusão de imagem, respeito a barreiras anatômicas, avaliação de edema, controle de rotação e auditoria institucional de IGRT.  

A diretriz também atualiza sobre subtipos histológicos. O lipossarcoma mixoide ganha destaque pela radiossensibilidade, com possibilidade de dose reduzida em pacientes selecionados. O mixofibrossarcoma recebe atenção pelo padrão infiltrativo e maior necessidade de margem. Síndromes de predisposição genética, como Li-Fraumeni, também são contempladas pela diretriz, que diz que a radioterapia não é absolutamente proibida, mas na decisão deve pesar o risco de neoplasia secundária e alternativas. 

Um ponto novo e importante é o freio em relação ao hipofracionamento. Há muitos estudos promissores, inclusive esquemas de cinco frações e esquemas moderadamente hipofracionados. Eles reduzem deslocamentos, aliviam a agenda e podem ser úteis em sistemas com menos acesso, mas, mesmo assim, a diretriz afirma que hipofracionamento pré-operatório ainda não deve ser padrão de rotina, porque faltam comparações randomizadas maduras contra o fracionamento convencional, especialmente para efeitos tardios. 

Também há atualização sobre combinações com terapia sistêmica. O texto menciona dados promissores com imunoterapia associada à radioterapia pré-operatória em sarcomas de alto grau selecionados, como no estudo SU2C-SARC032. Ainda assim, a recomendação é de cautela.  

Quais as possíveis limitações das novas recomendações? 

A primeira limitação é a própria natureza do artigo. Trata-se de uma diretriz, não de um ensaio clínico novo. Ela interpreta evidências existentes e combina literatura com consenso de especialistas. Em alguns tópicos, como indicação geral de radioterapia e preferência pelo pré-operatório, a evidência é mais consistente. Em outros, como margens específicas para subtipos raros, uso em síndromes genéticas, posicionamento em situações especiais e alguns limites de dose, a recomendação depende mais de experiência acumulada do que de dados prospectivos fortes. 

A segunda limitação é a raridade da doença. Sarcomas de partes moles agrupam muitas histologias diferentes. Colocar tudo sob o rótulo de “sarcoma” pode ser prático para diretriz, mas a biologia varia muito. Lipossarcoma mixoide não se comporta como mixofibrossarcoma, que não se comporta como MPNST. A diretriz reconhece isso, mas ainda há poucos dados para individualizar dose e volumes com segurança para todos os subtipos. 

A terceira limitação é que algumas recomendações técnicas dependem da estrutura do serviço. Fazer ressonância recente, idealmente em posição de tratamento, fusão adequada com TC, imobilização personalizada, CBCT diário e auditoria de margens institucionais exige equipe, tempo e tecnologia. Em centros sem essa estrutura, aplicar a diretriz literalmente pode ser difícil. Ainda assim, o princípio permanece que quanto maior a complexidade anatômica, maior a necessidade de centralização em centros experientes. 

A quarta limitação é a maturidade dos dados sobre hipofracionamento. É tentador encurtar o tratamento, especialmente em pacientes frágeis ou que moram longe. Mas a diretriz é prudente. Controle local precoce não basta, pois em sarcoma de extremidade, efeito tardio é central, porque o paciente pode viver muitos anos com a perna rígida, edemaciada ou com risco de fratura, comprometendo sua qualidade de vida. Sem dados longos, a conveniência não pode vencer a segurança. 

Meu nível de confiança é alto nas recomendações centrais, como a preferência por radioterapia pré-operatória convencional, necessidade de discussão multidisciplinar, uso de imagem moderna e planejamento baseado em ressonância. É moderado para dose reduzida em lipossarcoma mixoide e para algumas recomendações de órgãos de interesse. É mais cauteloso para hipofracionamento, combinações com imunoterapia e individualizações por subtipo ainda pouco validadas. 

Qual mensagem podemos levar para a prática? 

Sarcoma de partes moles de extremidade e parede do tronco deve ser tratado em centros especializados com equipe multidisciplinar ativa.

Quando houver indicação de radioterapia, pense primeiro em radioterapia pré-operatória convencional, 50 a 50, 4Gy, seguida de cirurgia em 4 a 8 semanas. Explique ao paciente que há mais risco de problema de ferida no curto prazo, mas menos risco de fibrose, linfedema e rigidez articular no longo prazo.  

Antes de planejar, exija uma boa imagem. Ressonância com contraste, T1 pós-gadolínio e T2, preferencialmente recente. Se o tumor cresceu ou o exame está antigo, repetir pode ser melhor do que planejar sobre anatomia desatualizada.  

No delineamento, inclua o edema quando apropriado. Use margens recomendadas, mas respeite barreiras anatômicas. O objetivo é cobrir doença microscópica provável, e não irradiar membro inteiro por insegurança. 

Na técnica, IMRT ou VMAT com imagem diária deve ser o padrão sempre que disponível.  

Não use hipofracionamento como rotina só porque é mais curto. Ele pode ser excelente no futuro, e pode ser adequado em estudos ou situações muito específicas, mas a diretriz é clara ao relatar que ainda não é o padrão. Isso também vale para combinar radioterapia com imunoterapia ou outras terapias sistêmicas em doença localizada.  

Por fim, registre toxicidade e funcionalidade de forma sistemática. Em sarcoma, preservar o membro não é apenas evitar amputação, é preservar o movimento, reduzir a dor, evitar o linfedema, evitar a fratura e permitir que o paciente use aquele membro no dia a dia