Transtorno do Espectro Autista: Como tratar distúrbios do sono segundo a nova diretriz?

Os distúrbios de sono em pacientes com Transtorno do Espectro Autista (TEA) são muito comuns e persistentes, atingindo 44% a 83% das crianças segundo alguns estudos. Esse distúrbios incluem insônia (inicial, mediana e terminal), padrões irregulares de sono, poucas horas de sono e noites sem dormir. A presença de comorbidades como depressão, ansiedade, doença do refluxo gastroesofágico, epilepsia, psicose, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e outros podem piorar esses distúrbios.

O tratamento dos distúrbios de sono ainda é um desafio. Este ano, a American Academy of Neurology (Academia Americana de Neurologia) publicou as Diretrizes Práticas para Tratamento de insônia e distúrbios do sono nas crianças e adolescentes com TEA na revista Neurology. Nesta resenha, descreveremos os pontos mais importantes dessa diretriz.

Distúrbios do sono no transtorno do espectro autista

Essa diretriz fez uma revisão sistemática que incluiu estudos europeus e norte-americanos publicados até dezembro de 2017 envolvendo menores de 18 anos de idade e visou responder a seguinte pergunta: “Em crianças e adolescentes com TEA, quais medidas farmacológicas, comportamentais e de Medicina alternativa melhoram (1) a resistência à hora de dormir, (2) a latência para iniciar o sono, (3) a continuidade do sono, (4) o tempo total de sono (analisado em duas categorias: número de despertares durante o sono e eficiência do sono) e (5) o comportamento diurno?”

A diretriz também elaborou recomendações práticas a partir dos resultados da revisão sistemática e do consenso entre os especialistas.

Resultados da revisão sistemática

De 1.987 resumos de artigos revisados, somente oito artigos preencheram os critérios de inclusão da revisão sistemática.

Para reduzir a resistência à hora de dormir e a latência para iniciar o sono assim como aumentar a continuidade do sono e o tempo total de sono, os estudos observaram que o uso de melatonina isolado ou associado à Terapia Cognitivo Comportamental (TCC) foi provavelmente efetivo, e o uso isolado de TCC foi possivelmente efetivo.

Mais intervenções pareceram ser efetivas para aprimorar a eficiência do sono, sendo que o uso de melatonina isolado ou associado à TCC foi provavelmente efetivo, e o uso isolado de TCC, panfletos educacionais para pais e a tecnologia Sleeps Sound-to-Sleep System foram possivelmente efetivos. A Sleeps Sound-to-Sleep System consiste na colocação de ressonadores personalizados na cama do paciente que são acoplados a um aparelho de música tipo MP3, CD player, iPad ou iPod, e, ao ser ligado a um desses aparelhos, promove vibrações sensoriais relaxantes com intuito de induzir o sono.

A tecnologia Sleeps Sound-to-Sleep System foi possivelmente inefetiva para melhorar o tempo total de sono assim como para reduzir despertares noturnos e o tempo de latência para início do sono.

Para reduzir a latência para iniciar o sono, para aprimorar eficiência do sono e o tempo total de sono, não existiu evidência suficiente que o treinamento comportamental dos pais específico para sono beneficie os pacientes.

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Outro dispositivo mencionado foi o weighted blancket (“cobertor pesado”), que é um cobertor que promoveria o relaxamento e um efeito calmante nas crianças com TEA. Esse cobertor tem alto custo no Brasil e é pouco disponível.

Segundo a análise da diretriz, o uso desses cobertores é possivelmente inefetivo para redução da latência para iniciar o sono e dos despertares noturnos assim como para melhorar a eficiência e o tempo total do sono. O uso dos weighted blanckets também foi possivelmente inefetivo na melhora do comportamento diurno.

Não foram observadas medidas com efetividade na mudança do comportamento diurno. A melatonina de liberação prolongada é possivelmente inefetiva na mudança de comportamento diurno. E não há estudos suficientes para avaliar se a tecnologia Sleeps Sound-to-Sleep System promove algum efeito no comportamento diurno.

A educação parental feita de forma individual comparada a feita em grupo foi possivelmente inefetiva na alteração da latência para iniciar o sono, para a eficiência do sono, no tempo total de sono e nos despertares noturnos. Um pacote de medidas educacionais para pais também foi possivelmente inefetiva na alteração da latência para início do sono e nos despertares noturnos.

Recomendações resumidas da diretriz

Diante de crianças e adolescentes com TEA e distúrbio de sono, deve-se avaliar a presença de comorbidades que podem contribuir para o distúrbio do sono, tratá-las adequadamente e avaliar se alguma das medicações em uso pode atrapalhar o sono. Se for necessário, ajustar a terapia medicamentosa. Estratégias comportamentais devem ser o tratamento de primeira linha de forma isolada ou associada ao uso de melatonina.

A prescrição de melatonina deve ser considerada se os pacientes não se beneficiaram das estratégias comportamentais e se há comorbidades. A melatonina via oral deve ser iniciada em dose baixa (1 a 3 mg/dia) 30 a 60 minutes antes da hora de dormir e titular o efeito, não excedendo 10 mg/dia. Os efeitos colaterais da melatonina devem ser considerados e discutidos com os pais.

A diretriz orienta que os clínicos devem esclarecer os pais que não há evidência que apoie o uso rotineiro dos dispositivos Sleeps Sound-to-Sleep System e weighted blancket para os distúrbios de sono, mas relatar que os estudos não mostraram efeitos colaterais importantes.

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Conclusão

A diretriz em foco traz importantes recomendações para o adequado tratamento dos distúrbios de sono nas crianças e adolescentes com TEA baseada na revisão sistemática inclusa na mesma. Essa revisão sistemática incluiu estudos até dezembro de 2017 e somente oito estudos preencheram seus critérios de inclusão, provavelmente se nova pesquisa fosse feita atualmente mais estudos seriam incluídos e teria maior poder de evidência.

É ressaltada a importância de avaliar a existência de comorbidades e seu adequado tratamento para atenuar os distúrbios do sono assim como avaliar a necessidade de ajuste das medicações em uso. A Terapia Cognitivo Comportamental é recomendada como primeira linha de tratamento isolada ou associada ao uso de melatonina.

Referências bibliográficas:

• Buckley AW, Hirtz D, Oskoui M, et al. Practice guideline: Treatment for insomnia and disrupted sleep behavior in children and adolescents with autism spectrum disorder. Report of the Guideline Development, Dissemination, and Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology® 2020;94:1-13. doi:10.1212/WNL.0000000000009033.
• Drinks T. Weighted Blankets and ADHD: What You Need to Know.
  Disponível em https://www.understood.org/en/learning-thinking-differences/child-learning-disabilities/add-adhd/weighted-blankets-and-adhd
• Autism Sleeps. Our Sound to Sleep™ System Technology – Autism Sleeps. 2018. Disponível em https://www.autismsleeps.com/pages/our-sound-to-sleep-system-technology