Top 10 dicas que todo Paliativista deveria saber sobre Psicofarmacologia

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Faz parte da rotina do paliativista ou do profissional que cuida de doentes com enfermidades ameaçadoras à vida prescrever medicações psicotrópicas. Certamente existem riscos e benefícios a serem considerados no momento da prescrição, sobretudo se tratando de pacientes com enfermidade avançada.

Para sanar este dilema, o Journal of Palliative Care desenvolveu uma lista com as “Top 10” dicas para você não ter mais dúvidas sobre o assunto e se sentir mais confortável para manejar enfermidades psiquiátricas em pacientes recebendo Cuidados Paliativos (CPs).

1 – O intervalo QT é apenas um dado e deve ser interpretado cuidadosamente.

Claro, o risco existe sim e deve ser considerado, mas na maioria dos casos é menor do que os benefícios. Inicialmente, é preciso excluir causa reversíveis de QT longo, como hipocalcemia, hipocalemia, hipomagnesemia e hipoglicemia, além de outras medicações que interfiram no QT e que apresentem menor impacto na qualidade de vida do paciente.

Na dúvida, evite haloperidol IV e dê preferência a antipsicóticos de segunda geração e antidepressivos como Duloxetina e Bupropiona, que apresentam menor risco para o intervalo QT.

2 – Se os efeitos colaterais do Megestrol e da Dexametasona estiverem limitando o seu uso, considere Olanzapina e Mirtazapina para ganho de peso.

Caquexia e anorexia no paciente recebendo CPs é um grande estigma e pode ser um fator estressante para paciente e familiares. Em contrapartida, as duas grandes medicações usadas para este fim podem apresentar muito risco ou resultados frustrantes para o ganho de peso.

O ganho de peso do Megestrol se dá muito às custas de edema, aumentando muito o risco de trombose e os corticoides, usados off-label, apresentam benefício de apenas meses na melhoria de qualidade de vida e peso, apresentando efeitos colaterais já bem conhecidos.

Quais seriam então as alternativas?

A Mirtazapina, um excelente antidepressivo e indutor do sono com baixo risco cardiovascular,  apresentou ganho maior ou igual a 1Kg em 24% dos pacientes estudados em um pequeno estudo com pacientes com câncer em até 4 semanas. A Olanzapina apresentou resultados ainda mais expressivos, chegando a uma média de 3Kg em 6 semanas e 10Kg em 38 semanas.

3 – Somente use benzodiazepínicos para insônia se não houver outra alternativa melhor

Claro que medidas não farmacológicas de higiene do sono são a primeira linha para o tratamento de insônia, mas e quando elas não são suficientes?

Olanzapina e Quetiapina podem ser boas opções para tratar insônia, sobretudo se associada à perda de apetite e à náusea, com ganho no humor. Mirtazapina também pode ajudar a induzir o sono e aumentar apetite e humor. Se dor associada, considere o uso de gabapentina e antidepressivos tricíclicos. 

O risco de se usar benzodiazepínicos sobrepõem os benefícios após 7 a 28 semanas de uso, com risco de insônia rebote, alteração da arquitetura do sono, delirium e efeitos cognitivos.

Não existe literatura consistente para aprovar o uso de trazodona, melatonina e anti-histamínicos, embora se pratique o uso off-label.

4 – Antipsicóticos não apresentam benefícios para o tratamento de delirium hipoativo.

Talvez esta não seja uma grande novidade, mas sempre vale a pena lembrar que, para delirium hipoativo, só apresenta benefício as terapêuticas não farmacológicas. Além disso, o uso destas medicações de primeira e segunda geração para o tratamento de sintomas comportamentais em idosos com demência está associado a aumento de mortalidade. Vale lembrar que hipoalbuminemia pode requerer dose mais baixa de medicação. 

Outra dúvida comum é qual psicótico usar para pacientes com demência da doença de Parkinson. A melhor escolha neste caso parece ser a Quetiapina.

5 –  Quando escolher um antidepressivo, escolha Escitalopram ou Sertralina pela tolerabilidade, Duloxetina se existe dor associada, Duloxetina ou Buprenorfina se a depressão se apresentar com melancolia, e Metilfenidato se em fase final de vida.

O ideal é considerar (1) tolerabilidade do fármaco, (2) efeitos colaterais potenciais que possam beneficiar o paciente, como melhora de apetite, ação sobre dor neuropática e indução de sono, e (3) prognóstico, considerando que a maioria dos antidepressivos apenas será superior à placebo após 4 a 5 semanas, podendo ter aumento do efeito até a 9ª à 18ª semana após o início do tratamento. O único fármaco que parece ter efeito mais rápido é o Metilfenidato, sendo a recomendação para pacientes com pior prognóstico. 

6 – Para tratar ansiedade, sempre considere o prognóstico do paciente. Comece com inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS), e inibidores da recaptação da norepinefrina (como a Buspirona). O uso de benzodiazepínicos deve ser na menor dose possível e pelo menor tempo possível.

Benzodiazepínicos tem ação imediata na ansiedade e devem ser utilizados sobretudo nos primeiros dias de uso de ISRS, mas, assim que possível, devem ser retirados pelo amplo espectro de efeitos colaterais.

7 – Benzodiazepínicos podem ser efetivos no tratamento de crises convulsivas agudas, agitação terminal e são a segunda linha de tratamento para náuseas e vômitos antecipatórios.

Embora o uso de benzodiazepínicos esteja associado a aumento de delirium, piora na performance cognitiva e abuso, o uso desta medicação é amplo em terapêuticas paliativas e de fim de vida. Sobretudo para o tratamento imediato de ansiedade, crises convulsivas e agitação terminal. Cuidado com o uso concomitante com opioides, pelo risco aumentado de depressão respiratória.

8 –  Antagonistas dopaminérgicos podem melhorar sintomas como Náusea, Soluços e Ansiedade.

Mais uma vez, antagonistas dopaminérgicos demonstrando sua versatilidade para o tratamento de pacientes em Cuidados Paliativos e manejo de sintomas. Como terapia adjuvante no tratamento de náusea, o Haloperidol e a Olanzapina demonstraram maior eficácia entre os demais integrantes do grupo. Já para o tratamento de soluços, a Clorpromazina apresenta o melhor nível de evidência, embora outros antagonistas dopaminérgicos sejam usados off-label. Já para a ansiedade, a Quetiapina apresentou melhor evidência.

9 – ISRS são a primeira linha no tratamento de Transtorno do Estresse Pós-Traumático (TEPT). Quetiapina em monoterapia pode ajudar em sintomas como insônia, pesadelos e ansiedade relacionados com TEPT.

Paciente enfrentando doenças graves normalmente carregam cicatrizes de traumas prévios, sendo importante o rastreio para TEPT e o tratamento adequado, que pode ser inicialmente com um ISRS associado à terapia. A Quetiapina pode ser uma medicação interessante para uso concomitante com outras drogas ou até mesmo em monoterapia para tratar sintomas relacionados ao TEPT, como insônia, pesadelos ou ansiedade.

10 – Cetamina aparenta ser uma droga promissora no tratamento de depressão e ideação suicida.

A cetamina é um antagonista não competitivo do receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Em doses baixas, tem ação analgésica e, em doses maiores, é usado para amnésia e anestesia. Esta droga tem sido estudada para o tratamento de depressão e ideação suicida refratários à terapêutica convencional, apresentando bons resultados em horas a dias, com efeito prolongado por semanas, mesmo em dose única. Entretanto, o acesso à Cetamina é limitado e alguns pacientes reclamam dos efeitos dissociativos (que podem ser reduzidos com pré-medicação com benzodiazepínicos ou haloperidol).

 

Referências:

• Riordan, P., Briscoe, J., Uritsky, T., Jones, C. and Webb, J. (2019). Top Ten Tips Palliative Care Clinicians Should Know About Psychopharmacology. Journal of Palliative Medicine, 22(5), pp.572-579.