Guideline de tratamento medicamentoso do Transtorno Obsessivo Compulsivo no adulto

O Consórcio Brasileiro de Pesquisa em Transtornos do Espectro Obsessivo-Compulsivo fez uma revisão sistemática das evidências publicadas entre 2013-2020 com o objetivo de atualizar o guideline da American Psychiatic Association (APA) para tratamento de Transtorno Obsessivo Compulsivo (TOC) publicado em 2013, 57 artigos foram incluídos na revisão.

Tratamento de Primeira Linha

Há evidência robusta sobre uso de ISRS no tratamento de TOC, sem evidência de superioridade de qualquer medicação particular. Clomipramina também tem evidência robusta de eficácia e comparações diretas com os ISRS não tem sustentado sua superioridade aos ISRS. É razoável iniciar clomipramina após falha terapêutica dos ISRS. As evidências com IRSN são limitadas. Comparações de venlafaxina com paroxetina e clomipramina não mostraram diferença entre os tratamentos, mas um pequeno ensaio clínico randomizado e uma metanálise em rede comparando venlafaxina com placebo não mostraram superioridade da venlafaxina. Como não há evidências robustas para outras medicações, venlafaxina pode ser utilizada para tratamento do TOC. Não há evidências que endossem o uso de duloxetina no TOC.

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Doses maiores de medicações serotoninérgicas estão associadas com melhoras mais expressivas nos pacientes com TOC (e mais efeitos colaterais, logo é necessário que o aumento seja realizado gradualmente, visando atingir a menor dose necessária para a remissão dos sintomas). Para pacientes que não responderam ao tratamento, o uso de doses maiores que as doses terapêuticas usuais é uma opção. Quanto à duração do tratamento, existem poucas evidências disponíveis. A maioria dos guidelines sugerem a manutenção da medicação por 1-2 anos após a remissão.

Tabela 1 – Doses recomendadas de ISRS para tratamento de TOC

Medicação	Dose Recomendada
Fluoxetina	60-80 mg
Sertralina	150-200 mg
Fluvoxamina	200-300 mg
Paroxetina	40-60 mg
Citalopram	40-60 mg (idosos: 20 mg)
Escitalopram	20-40 mg
Clomipramina	100-250 mg
Venlafaxina	225-350 mg

Estratégias de potencialização

A estratégia de potencialização melhor consolidada é a potencialização com antipsicóticos. Risperidona é a medicação mais estudada para esse propósito, com evidência de superioridade ao placebo. Deve ser usada em doses baixas — até 2 mg por dia, não ultrapassando 4 mg por dia. Evidências recentes também sugerem a eficácia do aripiprazol até 15 mg. Aripiprazol é mais bem tolerado que outros antipsicóticos, cursa com menos ganho de peso, sedação, hiperprolactinemia e menor risco de acatisia que a risperidona, sendo uma boa alternativa.

Haloperidol é uma alternativa possível de potencialização, mas com menor evidência de benefício, devendo ser reservada para situações em que não há outro antipsicótico disponível.

Paliperidona, olanzapina e quetiapina não são superiores ao placebo e não devem ser usados como estratégia de potencialização.

Há estudos sugerindo benefício na potencialização de ISRS com clomipramina.

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Take-Home Messages

• ISRS em doses moderadas a alta é a primeira linha de tratamento para Transtorno Obsessivo Compulsivo.
• Clomipramina tem uma eficácia bem estabelecida. Estudos recentes de comparação direta com ISRS não endossam a sua superioridade a essa classe. Ainda assim ela permanece uma boa alternativa para refratariedade aos ISRS ou quando esses não estão disponíveis.
• Para não respondedores a monoterapia com ISRS / clomipramina, potencialização com risperidona ou aripiprazol é o passo seguinte.