Whitebook: diagnóstico e apresentação da pneumonia comunitária

Essa semana no Portal da PEBMED, falamos sobre pneumonia comunitária em pacientes imunocomprometidos. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos os critérios sobre diagnóstico e apresentação da pneumonia comunitária.

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Acompanhamento

Internação hospitalar: Deve ser considerada em todo paciente com escore CURB-65 ≥ 2 (vide abaixo) ou PSI/PORT III-V. Considerar internação também em pacientes com: comorbidades (DPOC, diabetes, insuficiência cardí­aca, neoplasia, doença renal crônica, alcoolistas); doença multilobar; baixo nível socioeconômico e de difícil acesso a rede de saúde; intolerância à medicação oral.

Internação em terapia intensiva: Indicada em pacientes CURB-65 ≥ 3 (vide abaixo) ou PSI/PORT IV-V; bem como pacientes com critérios sepse grave/choque séptico e/ou necessidade de ventilação mecânica.

Seguimento ambulatorial: A resposta clínica deve ser observada em 48 a 72 horas após o início da antibioticoterapia. Portanto, pacientes tratados ambulatorialmente devem ser revistos 72 horas após a primeira consulta. A resolução radiológica da pneumonia pode demorar até 4 semanas em jovens hígidos a 12 semanas em portadores de doença pulmonar estrutural. Mais de 72 horas de tratamento antibiótico, sem resposta, caracteriza uma falha terapêutica.

Causas de falha terapêutica:

• Microrganismo não suscetível ou resistente ao antibiótico utilizado;
• Presença de complicação (empiema, abscesso pulmonar);
• Trata-se de causa não infecciosa (ampliar diagnóstico diferencial);
• Pearls & Pitfalls: Escore CURB-65.

Critérios:

• Confusão;
• Ureia > 43 mg/dL;
• Respiração (frequência respiratória ≥ 30);
• Baixa pressão arterial (sistólica < 90 ou diastólica ≤ 60 mmHg);
• 65 anos ou mais de idade.

Interpretação:

• 0 ou 1 critério: Baixa mortalidade (0,6%) → Tratamento ambulatorial (considerar internação em condições especiais);
• 2 critérios: Média mortalidade (2,7-6,8%) → Internação hospitalar;
• 3 a 5 critérios: Alta mortalidade (14-27,8%) → Internação hospitalar (considerar terapia intensiva).

Abordagem Terapêutica

Primeira definição de conduta – Tratamento ambulatorial X Tratamento hospitalar:

• Pode-se utilizar os escores prognósticos PORT/PSI e CURB-65, sendo indicada internação hospitalar quando: PORT III-V; CURB-65 ≥ 2;
• Deve-se considerar internação, mesmo na ausência de critérios clínicos de gravidade: pacientes portadores de comorbidades (DPOC, diabetes, insuficiência cardí­aca, neoplasias, doença renal crônica, alcoolistas); pacientes de baixo ní­vel socioeconômico e de difí­cil acesso a rede de saúde; e pacientes intolerantes a medicação oral;
• A definição do local de tratamento é fundamental na definição de investigar ou não a etiologia, como discutido no tópico de diagnóstico.

Segunda definição de conduta – Enfermaria X CTI:

• Internação em CTI deve ser considerada em pacientes com PAC grave (PORT IV-V / CURB-65 ≥ 3). A presença de um critério maior ou dois menores indica internação em terapia intensiva:

1. Maiores: choque séptico; necessidade de ventilação mecânica;
2. Menores: doença multilobar; PAS < 90 mmHg; P/F < 250.

Terceira definição – Antibioticoterapia: Início precoce de antibioticoterapia, tão logo colhidas as culturas (se indicadas). A antibioticoterapia empírica varia de acordo com a apresentação clí­nica do quadro e local de tratamento, como descrito no guia de prescrição. Fatores de risco para pneumococo resistente a penicilina:

• Idade > 65 anos;
• Uso de betalactâmico nos últimos 3 meses;
• Alcoolismo;
• Imunossupressão;
• Múltiplas comorbidades.

Resposta terapêutica: Deve ser observada melhora clí­nica em até 72 horas do início da antibioticoterapia. Na ausência de melhora devemos pensar em algumas possibilidades:

• Resistência aos antimicrobianos ou escolha e/ou posologia inadequada;
• Infecção por germe não coberto;
• Complicações: empiema ou cavitação;
• Foco infeccioso distante: cateteres, trato urinário, seios paranasais ou abdome;
• Diagnóstico incorreto: condições não infecciosas (atelectasia, TEP, SARA, hemorragia alveolar, bronquiolite obliterante com pneumonia; febre medicamentosa).

Duração da terapêutica: A tendência atual é um tratamento cada vez mais curto:

• Tratamento ambulatorial: 7 a 10 dias;
• Tratamento hospitalar: 7 a 14 dias;
• Legionelose: 14 a 21 dias.