Whitebook: como agir em casos de crise asmática?

Essa semana no Portal da PEBMED, publicamos um artigo sobre como tratar um paciente que chega na emergência com uma crise de asma. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, separamos mais informações sobre Crise Asmática.

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Apresentação Clínica

Anamnese

• Principais Queixas:Tríade Clínica: Dispneia, tosse e sibilância, em que tosse é a manifestação mais frequente e persistente da asma.
• Aperto no peito e desconforto torácico durante a crise.

Avaliar potenciais fatores desencadeantes: Pelos de animais, pólen, alérgenos ambientais, baixa adesão ao tratamento, uso de anti-inflamatórios não esteroidais, infecção respiratória associada.

Exame Físico

Principais Achados: Taquipneia, posição de tripé, aumento do tempo expiratório, sinais de angústia respiratória (cianose, tiragem, batimento de asas do nariz e uso de musculatura acessória).

Ausculta: Sibilos expiratórios, que progridem para inspiratórios e expiratórias e, em casos extremos, desaparecem pela grave diminuição do fluxo aérea, com consequente diminuição do murmúrio vesicular.

Determinar Gravidade Precocemente (Sinais de Alarme): Uso de musculatura acessória, discurso breve e fragmentado, incapacidade de deitar em posição supina, sudorese profusa, agitação, saturação de oxigênio < 95%, cianose, incapacidade de manter esforço respiratória, rebaixamento do nível de consciência, refratariedade ao tratamento inicial na unidade de emergência.

Pearls & Pitfalls

• Não perca a hora de intubar o doente – Indicações:Sinais de Parada Respiratória Iminente: Cianose, incapacidade de manter esforço respiratória, rebaixamento do nível de consciência;
• Parada respiratória ou instabilidade hemodinâmica;
• Dispneia grave, com uso de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal;
• Frequência respiratória maior que 35 irpm;
• Distúrbio Ventilatório Grave: Acidose grave (pH < 7,25); hipercapnia grave (pCO2 > 60 mmHg); hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg).

ATENÇÃO! Obstrução grave potencialmente fatal pode ocorrer mesmo na ausência destes sinais.

Abordagem Diagnóstica

Considerações Iniciais

Abordagem diagnóstica deve ser breve e não retardar a intervenção terapêutica. Pacientes com histórico de asma, dispneicos e com sibilância devem prontamente receber tratamento broncodilatador, reservando a investigação da causa de descompensação para um segundo momento.

Pico de Fluxo Expiratório (Peak flow – PEF): Se disponível e bem executado, fornece medidas confiáveis de avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo.

Exames Laboratoriais de Rotina: Hemograma completo, função renal, eletrólitos, gasometria arterial, lactato.

Radiografia de Tórax: Não está indicada de rotina, reservando-se aos casos de dúvida diagnóstica (para diagnóstico diferencial) ou suspeita de complicações/infecções como causa de descompensação, ou pacientes de alto risco (imunossuprimidos, portadores de doença pulmonar estrutural, portadores de insuficiência cardíaca, usuários de drogas endovenosas). Deve ser solicitada também em toda crise que motive internação hospitalar.

TC de Tórax: Não está indicada para a avaliação diagnóstica inicial. Pode ser útil em pacientes com suspeita de complicações, como bronquiectasias e aspergilose broncopulmonar alérgica, ou para elucidação diagnóstica em quadros graves.

Abordagem Terapêutica

O primeiro passo no tratamento da crise de asma é classificar o paciente quanto à gravidade. Crises graves, caracterizadas por fala entrecortada, agitação, FR >30, uso de musculatura acessória, FC >120, SpO2 <90%, PFE ≤ 50% da melhor, e com ameaça à vida (sonolência, confusão mental ou tórax silencioso) devem ser encaminhados à unidade de emergência para cuidados iniciais e internação hospitalar.

Os princípios do tratamento da crise asmática são:

• Oxigênio: Em baixo fluxo (1-3 L/min) (manter SpO2 entre 93 e 95%);
• Beta-2 agonista de curta duração: Fenoterol 2,5-5,0 mg (10 a 20 gotas), diluídas em 3-5 mL de SF 0,9% ou 4-10 puffs, repetir dose a cada 20 min por três doses. E depois, a cada uma a quatro horas, conforme necessidade;
• Anticolinérgico: Ipratrópio (0,250 mg/mL) 500 microgramas (40 gotas), diluídos em 3-5 mL de SF 0,9%. Repetir dose a cada 20 min por 3 doses ou 4-8 puffs;
• Glicocorticoides Sistêmicos: Prednisona 1 mg/kg/dia (máximo 50 mg/dia), por cinco sete dias. Quadros graves e refratários: Metilprednisolona 62,5-125 mg EV ou Hidrocortisona 150-200 mg EV na crise.

Casos Refratários:

• Exacerbações graves, refratárias a uma hora de terapia inalatória intensiva: Sulfato de Magnésio 10% (1 g/10 mL) 20 mL + 80 mL SF 0,9% EV, correr em 20-30 minutos;
• Refratariedade mantida – opções:
  • Adrenalina 0,3-0,5 mg (0,3-0,5 mL de solução 1:1000) IM ou SC;
  • Terbutalina 0,25 mg SC a cada 20 min por até três doses.

Beta-2 agonista venoso (Opção):

• Salbutamol (0,5 mg/mL) 10 mL + SF 0,9% 490 mL (Concentração: 10 microgramas/mL). Dose de ataque: 250 microgramas (25 mL) em 10 min; Manutenção: 3-20 microgramas/minuto (18-120 mL/h);
• Terbutalina (0,5 mg/mL) 10 mL + SG 5% 990 mL (Concentração: 5 microgramas/mL). Dose de ataque: 250 microgramas EV em 10 min; Dose de manutenção: 1,5 a 5,0 microgramas/min.

Uso de Glicocorticoides: Indicados na crise asmática, preferencialmente oral por 10 a 14 dias:

• Na crise: Metilprednisolona 62,5-125 mg EV ou Hidrocortisona 150-200 mg EV;
• Manutenção: Metilprednisolona 62,5 mg EV 8/8 horas por três dias OU Hidrocortisona 100 mg EV 8/8h por três dias. Completar cinco a dez dias de corticoterapia sistêmica com Prednisona 40-60 mg VO 1x/dia;
• Corticoide Inalatório: Não é utilizado no tratamento da crise asmática. Deve ser prescrito após a alta hospitalar para pacientes classificados como asma persistente.

Terapia Ineficaz:

• Metilxantinas (aminofilina, teofilina, bamifilina) não são recomendadas no tratamento da crise asmática aguda;
• Antibioticoterapia empírica também não está recomendada de rotina, reservada apenas na suspeita de sinusite bacteriana ou pneumonia concomitante.

Ventilação Não Invasiva:

Embora de benefício muito bem documentado no DPOC, é estratégia ainda pouco estudada no tratamento da crise asmática. Ainda assim é considerada benéfica quando bem indicada. Consiste em fornecer um suporte respiratório mecânico sem procedimento invasivo. O suporte pode ser através de uma pressão de suporte contínua (CPAP) ou através de um suporte na inspiração (IPAP) mais um suporte com pressão positiva na expiração (EPAP).

• Indicações: Insuficiência respiratória; frequência respiratória maior que 25 irpm; uso de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal; alterações gasométricas (pH < 7,35; pCO2 > 45 mmHg);
• Contraindicações: Parada respiratória; instabilidade hemodinâmica; incapacidade de proteção de vias aéreas (rebaixamento de consciência, agitação, vômitos persistentes, secreção abundante de vias aéreas com risco de broncoaspiração).

Intubação Orotraqueal + Ventilação mecânica – Indicações:

• Parada respiratória ou instabilidade hemodinâmica;
• Rebaixamento do nível de consciência;
• Dispneia grave com uso de musculatura acessória e movimento abdominal paradoxal;
• Frequência respiratória maior que 35 irpm;
• Distúrbio ventilatório grave: Acidose grave (pH < 7,25); hipercapnia grave (pCO2 > 60 mmHg); hipoxemia grave (PaO2 < 40 mmHg).

Parâmetros Ventilatórios Recomendados:

• Modo Ventilação Controlada;
• Baixo volume corrente (6-8 mL/kg);
• Baixa frequência respiratória (8-12/min);
• Relação de tempo I:E inferior a 1:3 (isto é, 1:4, 1:5, etc.), em situação de baixa frequência respiratória com tempo expiratório prolongado o suficiente para redução do aprisionamento aéreo e da autoPEEP ao máximo;
• PEEP próximo do autoPEEP (80%): 3-5 cmH2O;
• AutoPEEP < 15 cmH2O;
• Hipercapnia permissiva.

Pearls & Pitfalls

• Medidas Terapêuticas Alternativas para Evitar IOT (Off-label):
  • Quetamina + Nebulização Contínua:
    • Ataque: Quetamina (500 mg/10 mL) 0,5-1,0 mg/kg EV. Infundir em dois a quatro minutos;
    • Manutenção: Quetamina (500 mg/10 mL) 10 mL + 90 mL SG 5 % (Concentração: 5 mg/mL) EV. Em bomba: 0,15-2,0 mg/kg/hora;
    • Nebulização Contínua: Salbutamol (5 mg/mL / 20 gotas = 1 mL) 10-15 mg/hora em inalação contínua; Fenoterol (5 mg/mL / 20 gotas = 1 mL) 10-15 mg/hora.
  • Enoximona:
    • Enoximona 25-100 mg EV, repetir a dose cinco min após se resposta parcial;
    • Enoximona 8 mg/hora EV em BI;
    • Atenção: Não existe nenhuma indicação formal ao uso de enoximona na asma. O uso e posologia aqui apresentados foram experimentais e publicados na literatura. Sendo um recurso a ser utilizado em pacientes sem outras alternativas terapêuticas, na tentativa de reverter o broncoespasmo e evitar a intubação orotraqueal.