Sarcoidose pulmonar: diagnóstico e tratamento

A sarcoidose é uma doença inflamatória granulomatosa de etiologia ainda incerta, predominantemente pulmonar. Cerca de 90% dos pacientes possuem acometimento torácico, sendo essa sua principal causa de mortalidade. Os corticoides são a principal droga de tratamento, e manejar o diagnóstico e a terapia são fundamentais para impedir a progressão da doença.

A prevalência de sarcoidose nos Estados Unidos é de cerca de 60 casos em 100 mil habitantes. A doença pode se manifestar em todas as etnias e sexo, sendo mais comuns em mulheres negras, e a média de apresentação de sintomas é de 30 aos 60 anos. Mesmo com a fisiopatologia incerta, há evidências de relação da doença à exposições como sílica. Espécies de Propionibacterium e Mycobacterium, têm sido associados com a presença de sarcoidose. No entanto, não se sabe se a infecção contribui para o desenvolvimento da doença. A marca histológica da doença é o granuloma bem formado, não necrotizante, com a presença de linfócitos e plasmócitos na periferia. Embora necrose focal possa ser encontrada em até 14% dos pacientes, necrose pulmonar significativa sugere um diagnóstico alternativo (por exemplo, tuberculose, infecção fúngica ou outro tipo de infecção).

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Os achados laboratoriais da doença são inespecíficos. A enzima conversora de angiotensina está elevada em 50% dos casos, porém com baixa especificidade. Não há indicação de sua dosagem para o diagnóstico e monitorização de resposta ao tratamento. Hipergamaglobulinemia ocorre em 40% dos pacientes e a hipercalcemia pode afetar cerca de 3-12% dos pacientes. A hipercalcemia em pacientes com sarcoidose é tipicamente devido a níveis elevados de 1,25-dihidroxivitamina D (calcitriol), que são gerados por macrófagos que convertem 25-hidroxivitamina D no metabólito mais ativo, o calcitriol. Além disso, níveis aumentados de calcitriol aumentam a absorção de cálcio do duodeno, o que pode causar hipercalciúria e nefrolitíase.

Envolvimento Pulmonar

A radiografia de tórax é anormal em 80-90% dos pacientes. Porém, até 60% destes são assintomáticos. A classificação mais utilizada se baseia na imagem do tórax e varia de estágio 0 a IV. O estágio 0 representa pacientes sem alteração na radiografia, o estágio I apenas os que têm linfonodomegalias hilares, o estágio II aqueles com comprometimento pulmonar e linfonodal, o estágio III com envolvimento apenas pulmonar e o estágio IV se refere à presença de fibrose pulmonar, sendo pior o prognóstico quanto maior o estadiamento.

Diagnóstico

O uso da broncoscopia flexível com biópsia endobrônquica e transbrônquica possui bom rendimento no diagnóstico da sarcoidose, bem como o ultrassom endoscópico para investigação dos linfonodos suspeitos, com taxas de sensibilidade chegando a 90%.  Os sintomas mais típicos de sarcoidose torácica são a tosse (69%), dispneia (29%) e dor torácica (23%). Entretanto, a maioria dos casos de sarcoidose são assintomáticos. A síndrome de Lofgren corresponde aos quadros com eritema nodoso, febre, artrite de tornozelos e linfadenopatia hilar bilateral, que tendem a melhorar mesmo sem tratamento ao longo do tempo. Na tomografia de tórax, os achados mais encontrados são micronódulos centrais e perilinfáticos, consolidações, opacidades perilinfáticas e fibrose. Na sarcoidose de longa duração, a calcificação de linfonodos ocorre em mais de 50% dos pacientes após 5 anos.

Prognóstico

Pacientes com eritema nodoso, síndrome de Lofgren, estágio I e melhora com o tratamento tendem a ter melhor prognóstico. Aqueles com doença extensa, envolvimento extrapulmonar, raça negra e necessidade de tratamento podem apresentar pior prognóstico. O acometimento pulmonar ainda permanece como a principal causa de mortalidade pela doença, sendo pior quanto mais avançado o estágio.

Hipertensão Pulmonar

A hipertensão pulmonar na sarcoidose pode ser de padrão pré ou pós-capilar, dependendo do comprometimento cardíaco ou pulmonar. O padrão pré-capilar foi mais comumente associado à doença pulmonar, sendo associado à pior sobrevida. Os guidelines mais recentes recomendam a realização do ecocardiograma a depender da presença de sintomas de hipertensão pulmonar e, se positivo, o cateterismo cardíaco deve ser realizado para confirmação da doença. Não existem estudos de fase 3 definitivos que avaliaram o tratamento específico da hipertensão pulmonar nesses pacientes.

Tratamento

Os corticoides orais ainda são a principal droga no tratamento da sarcoidose. No geral, pacientes no estágio I não devem receber tratamento. Pacientes com estágio II em diante com presença de sintomas experimentam melhora após início do corticoide. Azatioprina e metotrexato são drogas de segunda linha e devem ser usados por pacientes que não toleram reduzir a dose de prednisona para menos de 10 mg/dia. A terceira linha inclui medicamentos como micofenolato, leflunomida e infliximab. Além disso, pacientes que se enquadram no fenótipo fibrosante progressivo podem se beneficiar do uso de antifibróticos. A dose preconizada de prednisona é de cerca de 20 a 40 mg/dia por 4 a 6 semanas, podendo se estender a depender da evolução do paciente.

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Mensagens práticas:

• A sarcoidose é uma doença de fisiopatologia ainda desconhecida, porém com forte suspeita de associação com exposições, entre elas a sílica.
• O principal acometimento é pulmonar, com linfonodomegalias mediastinais e micronódulos perilinfáticos, podendo levar a fibrose pulmonar, sendo essa a principal causa de mortalidade. O tratamento geralmente é feito com 20 a 40mg/dia de prednisona para os pacientes com sintomas e espirometria ou imagem comprometidos.
• No Brasil, a sarcoidose entra no diagnóstico diferencial com a tuberculose e, na sua suspeita, deve ser encaminhada a centros de referência para seguimento.