Rituximabe ou ciclosfosfamida no tratamento das doenças intersticiais pulmonares?

A ciclofosfamida (CFF) é uma medicação largamente utilizada para tratamento de doenças autoimunes como a esclerose sistêmica e outras doenças do colágeno com acometimento intersticial. A quantidade de efeitos colaterais varia de acordo com a dose cumulativa da medicação, variando de náuseas até surgimento de neoplasias e hipogonadismo.

O rituximabe (RTX) é um imunobiológico anti-CD20 que tem sido cada vez mais utilizado em pacientes com doença pulmonar secundária a doenças autoimunes, tanto pela eficácia do tratamento quanto pelo perfil de efeitos adversos relativamente mais seguros.  

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Um novo estudo divulgado na revista científica Lancet Respiratory Medicine neste mês de novembro objetivou comparar o RTX com CFF em pacientes com doenças pulmonares intersticiais secundárias a doenças autoimunes.

Metodologia 

Foi um estudo randomizado, duplo cego, realizado em 11 centros do Reino Unido, incluindo pacientes com diagnóstico de esclerose sistêmica, miopatias idiopáticas e doença mista do tecido conjuntivo. Os pacientes foram alocados para receber RTX ou CCF durante 20 semanas e o desfecho primário foi mudança na capacidade vital forçada (CVF) em 24 semanas.

Os desfechos secundários incluíram medida da difusão de monóxido de carbono, teste de caminhada de 6 minutos e qualidade de vida. Foram excluídos pacientes que faziam uso de imunossupressores prévios ou tinham padrão de doença obstrutiva na função pulmonar.   

Resultados 

Foram incluídos 101 pacientes, na randomização 1:1, a maioria mulheres brancas, sendo as miopatias o diagnóstico mais prevalente, seguido da esclerose sistêmica. Ao final de 24 semanas, houve um ganho de CVF em ambos os grupos (aumento médio não ajustado de 99 mL [DP 329] no grupo CFF  e  97 mL [234] no grupo rituximabe). Não houve diferença significativa entre os grupos, com discreta tendência de maior ganho em pacientes que receberam a CFF.  

Os desfechos secundários como difusão, distância caminhada e qualidade de vida também melhoraram, sem diferença entre os dois grupos. Não houve mudança na sobrevida global, além do perfil de efeitos colaterais ser semelhante. A dose cumulativa de corticoides foi discretamente reduzida em pacientes que receberam RTX.  

Algumas limitações deste estudo incluem a não padronização da definição de doença grave e progressiva, que era definida pelo médico assistente. Este foi o primeiro estudo que comparou o uso de RTX em pacientes com doença intersticial pulmonar e doenças autoimunes. Muitos pacientes que terminaram o seguimento mantiveram o tratamento de manutenção até 48 semanas com outros imunossupressores como o micofenolato, azatioprina ou metotrexato, que eram proibidos no início da randomização.

Mensagens práticas

• A ciclofosfamida é um quimioterápico largamente utilizado na prática clínica, porém com efeitos adversos cumulativos que limitam sua utilização a longo prazo; 
• O Rituximabe parece ter efeitos semelhantes na função pulmonar de pacientes com doença intersticial secundária a doenças autoimunes, com perfil de segurança aceitável.   
• A escolha da medicação deve ser baseada em características do paciente e dependente do acesso, sendo o RTX com custo ainda elevado em relação à CFF.