Recomendações brasileiras para o manejo da asma grave — 2021

A asma é uma doença heterogênea caracterizada por obstrução reversível das vias aéreas. Em nosso meio, estima-se que cerca de 3% dos casos sejam de asma grave. Avanços recentes no entendimento da fisiopatologia da doença possibilitaram melhor compreensão e manejo desses casos, sobretudo no reconhecimento das vias envolvidas nos endótipos e diferentes fenótipos da doença. 

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Asma grave

Asma grave é um subgrupo da asma de difícil controle (ADC). A ADC é aquela que, a despeito de se encontrar nas etapas IV e V do tratamento, permanece não controlada ou que necessita desse tratamento devido à presença concomitante de um ou mais fatores que podem interferir no controle da doença. A dificuldade em se atingir e manter o controle decorre de fatores potencialmente modificáveis ou controláveis. A primeira etapa no manejo da ADC é confirmar o diagnóstico de asma. Muitas vezes o indivíduo portador de insuficiência cardíaca, disfunção de pregas vocais, doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras doenças pulmonares recebe equivocadamente o diagnóstico de asma. Nesse caso, a anamnese e o exame clínico são importantes associados à prova de função pulmonar para um correto diagnóstico. Além disso, a adesão à terapia com o uso correto dos dispositivos inalatórios deve ser reforçada em todas as consultas. Outro fator associado à ADC é a presença de comorbidades e exposições. Entre as principais podemos citar a obesidade, doença do refluxo gastroesofágico, disfunção de pregas vocais e a depressão. O tabagismo ativo e passivo constitui-se na principal exposição associada ao não controle dos sintomas.

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Após o controle de todas essas situações, podemos caracterizar a asma grave como aquela em que há necessidade de utilização de dose alta de corticoide inalatório (CI) — budesonida > 1.600 microgramas ou equivalente — associado à uma segunda droga de controle — broncodilatador de longa ação como beta-agonista ou anticolinérgico e/ou antileucotrienos — ou corticoide oral (CO) ≥ 50% dos dias no ano anterior para manter o controle da doença, ou que, apesar desse tratamento, permanece não controlada devido a sua gravidade intrínseca. Esses pacientes são os mais beneficiados pelos novos imunobiológicos disponíveis.

Atualmente, existem 4 imunobiológicos disponíveis para o tratamento da asma grave no Brasil:  o omalizumabe, o mepolizumabe, o benralizumabe e o dupilumabe. O omalizumabe, um anti-IgE, é o mais antigo deles e o mais utilizado. Deve ser utilizado naqueles pacientes acima de 6 anos, com IgE sérica entre 30 e 1.500 e a dose varia de acordo com o peso e os níveis de IgE. O Mepolizumabe é um anti-IL5R e pode ser utilizado em pacientes acima de 6 anos e com eosinófilos acima de 150. O Benralizumabe é um anti-IL5 e é indicado para pacientes acima de 18 anos, com eosinófilos acima de 300. Já o Dupilumabe é um anti-IL4 e IL13 e foi testado naqueles casos com eosinófilos acima de 150 e fração exalada de óxido nítrico acima de 25 ppb. Uma característica em comum dessas drogas é que todas devem ser utilizadas naqueles pacientes com asma ainda não controlada e exacerbadores, além de serem indicados para casos com inflamação T2 alta, ou seja, asma eosinofílica alérgica ou não alérgica. O tempo mínimo para avaliação da resposta é de 12 semanas e ainda não se sabe ao certo por quanto tempo manter o tratamento. O principal desfecho observado é o controle da doença e a redução das exacerbações. 

Mensagens práticas

• Deve ser considerado como asmático grave o paciente que necessita tratamento com CI em dose alta (budesonida ≥ 1.600 micrograma ou seu equivalente) associado a LABA e/ou LAMA e/ou antileucotrienos e/ou CO para manter o controle ou que ainda assim permaneça não controlado, devido sua gravidade intrínseca;
• Antes de pensar em associar terapias é sempre indicado a revisão de comorbidades e adesão ao tratamento prescrito;
• Os imunobiológicos atualmente disponíveis devem ser utilizados em paciente com padrão T2 alto, ou seja, um inflamação predominantemente eosinofílica.

Referências bibliográficas:

• Carvalho-Pinto RM, Cançado JED, Pizzichini MMM, Fiterman J, Rubin AS, Cerci Neto A, et al. 2021 Brazilian Thoracic Association recommendations for the management of severe asthma. J Bras Pneumol. 2021;47(6):e20210273. doi: 10.1590/1806-3713/e20190307