Lesão pulmonar induzida por radiação — RILI

A radioterapia é uma modalidade de tratamento comumente utilizada no câncer de pulmão. A pneumonite actínica é uma consequência direta no tecido pulmonar irradiado e pode progredir para fases mais crônicas levando ao surgimento de áreas de fibrose actínica.

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A incidência de lesão pulmonar induzida por radiação (RILI) pode variar de 10 a 40% na literatura, porém com índices de mortalidade abaixo de 2%. Atualmente essa incidência vem diminuindo com o aprimoramento das técnicas de radioterapia. Os tumores mais associados à incidência de RILI são pulmão (5-25%), linfomas (5-10%) e mama (1-5%), todos eles relacionados com o acometimento do tórax pelos feixes de radiação. A fisiopatologia se inicia com edema pulmonar, aumento de citocinas inflamatórias e ativação de fibroblastos. A fase aguda da lesão pode durar até 6 meses (pneumonite actínica propriamente dita) e a fibrose actínica surge após esse período até 12 meses. Os fatores de risco são idade avançada, localização do tumor em lobos inferiores, doença pulmonar prévia (sobretudo as doenças intersticiais) e o histórico de tabagismo. O tabagismo ativo parece ser fator protetor para desenvolvimento da lesão. Em relação aos fatores de risco associados à radiação encontram-se a modalidade empregada, o volume pulmonar irradiado, o fracionamento, a dose total utilizada e o uso de quimioterapia concomitante (como doxorrubicina e paclitaxel)

Sintomas

As manifestações clínicas incluem dispneia, tosse seca, febre baixa (< 10% dos casos), dor torácica, hemoptise e até síndrome respiratória aguda grave. A intensidade do quadro pode ser graduada de 0 à 4 de acordo com a gravidade. O diagnóstico é clínico e multidisciplinar, excluindo-se outras causas. O tratamento baseia-se primordialmente no uso de corticoides como metilprednisolona na dose de 2-4 mg/kg por cerca de 2-4 semanas. Há estudos com uso de outros imunossupressores como azatioprina e ciclosporina, porém sua indicação é pouco realizada e deve ser individualizada. Quadros mais leves podem ser manejados de forma ambulatorial com prednisona e corticoide inalatório. O desmame é feito de forma gradual e pode haver recidiva da lesão durante o período.

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A radioterapia estereotáxica (SBRT) é uma modalidade de radioterapia mais moderna que oferta maiores doses de radiação em menor fracionamento e menores chances de toxicidade com maior precisão. Alterações tomográficas após a radioterapia podem persistir por meses, como áreas em vidro fosco, broncogramas aéreos e áreas de consolidação. É interessante lembrar que o crescimento da lesão ou captação elevada no PET devem nos fazer pensar em recidiva tumoral com nova abordagem invasiva de diagnóstico. Algumas perspectivas futuras envolvem o uso de pentoxifilina, inibidores da ECA e até mesmo antifibróticos para o tratamento e prevenção de complicações. As alterações fibróticas podem permanecer por anos e no geral não evoluem com o tempo.

Mensagens práticas:

• A pneumonite actínica pode ocorrer em até 40% dos pacientes submetidos à radioterapia, porém sua incidência é cada vez menos prevalente.
• O tratamento envolve o uso de corticosteroides e em casos mais graves pode haver evolução para síndrome respiratória aguda grave.
• Os tumores mais envolvidos com o aparecimento de pneumonite actínica são os de pulmão, linfomas mediastinais e de mama.

Referências bibliográficas:

• Hanania AN, Mainwaring W, Ghebre YT, Hanania NA, Ludwig M. Radiation-Induced Lung Injury: Assessment and Management. Chest. 2019 Jul;156(1):150-162. doi: 10.1016/j.chest.2019.03.033.
• Arroyo-Hernández M, Maldonado F, Lozano-Ruiz F, Muñoz-Montaño W, Nuñez-Baez M, Arrieta O. Radiation-induced lung injury: current evidence. BMC Pulm Med. 2021 Jan 6;21(1):9. doi: 10.1186/s12890-020-01376-4.